反向导丝在前降支分叉病变中的应用

基本情况

患者男性，59岁，因“突发胸痛约5小时”于2022-05-05入院。

入院前约3小时无明显诱因出现持续胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴出汗，并向左上肢及左肩部放射，在家自服“速效救心丸”治疗胸痛无缓解。

19:19 到达我院急诊就诊。

19:24 行心电图检查提示广泛前壁心肌梗死，立即给予“阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg”嚼服，和家属沟通后，家属拒绝行急诊PCI治疗，收入CCU后再次沟通，同意行PCI治疗。

20:35 进入导管室。

入CCU急查TnI 0.49ng/ml。

危险因素：

吸烟史40年，30余支/天。否认高血压、糖尿病病史。

体格检查：

血压132/90mmHg，心率64次/分，律齐，未闻及杂音。神志清，查体合作。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿啰音。腹部查体无异常。双下肢无水肿。

急诊心电图：

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       急性广泛前壁心肌梗死

       Killip Ⅱ级

术中抗凝用药

给予肝素抗凝治疗，体重76kg，给予7600U。

冠脉造影

右侧远桡动脉入路。

左冠脉造影。

右冠脉造影。

根据造影结果分析：

① 前降支近段次全闭塞，结合心电图已经出现QS波，且查体双肺底可闻及少许湿啰音，说明心功能已经受损，术中需要密切关注心功能是否继续恶化。

② 造影可见LAD和D1开口为真分叉病变，D1粗大（直径约3mm），必须要保护好，接下来如何处理？

③ 关键问题：D1开口方向与LAD反向成角，如何将导丝送入D1成为本次手术成功的关键点。

策略选择

单支架？or 双支架？

我的选择：计划单支架植入（Provisional 双支架）。

理由：

① 患者为急性广泛前壁心肌梗死且心功能已经受损，所以要尽量缩短手术时间，同时减少造影剂的用量。

② 急性心梗给予双支架植入，支架内急性血栓发生率增高。

治疗过程

选用EBU 3.75 GC，先将Sion blue导丝送入LAD远端；取Sion导丝头端塑形一个大弯，尝试几次未能进入D1，考虑应用反向导丝。

做反向导丝前的几个问题：

① 前降支近段病变是否需要预处理？如何预处理？

② 预处理的同时还不能影响D1血流。

当时的考虑：

① 先要恢复LAD的3级血流以保障左室供血，阻止心功能继续恶化，这也是此次急诊手术的首要目标。

② LAD粗大，目测近段直径4mm，遂决定予以2.0×15mm球囊置于病变处12atm预扩张，不至于影响D1血流。

先以2.0×15mm球囊置于病变处以12atm预扩张，扩张后冒烟可见前降支没有发生无复流，D1也没有闭塞。

考虑到前降支近段有血栓的存在，在球囊扩张之后，再给予20mg尿激酶原稀释后缓慢注入冠脉内溶栓，以改善微循环，改善远端血流。再给予200μg硝酸甘油冠脉内注入，此时造影可见LAD、D1远端血流均为TIMI 3级。

① 在LAD、D1远端血流恢复TIMI 3级之后，让我也有充分的时间做反向导丝。

② 反向导丝应用的几个关键点：

a) 选用什么导丝，FC？Sion black？Pilot 50？考虑到D1开口重度狭窄，遂选用XT-R导丝。

b) 反向导丝第一个弯如何做？（根据D1开口角度，我做了一个大约80°～90°的弧形弯）。

c) 反向导丝第二个弯如何做？（我当时做了一个约90°的弯，其实应该做一个缓折弯以便于导丝操作）。

d) 反向导丝的长度多少？（大约4cm，有点长了）。

选用XT-R做反向导丝，尝试第二根导丝之后才进入D1。将压力泵接双腔微导管保持16atm将微导管撤出。

将2.0×15mm球囊置于D1开口以14atm扩张（因角度较大，球囊通过略感困难），造影可见残余狭窄仍比较重。

考虑球囊通过困难，保守选择2.5×10mm切割球囊（2.75mm可能会更好一点）置于D1开口处以10atm扩张，造影可见剩余狭窄约50%。

D1处理好之后，开始进行LAD支架植入。

考虑LAD中段有心肌桥存在，遂选择短支架植入。

选择3.5×16mm支架植入，以16atm释放。

造影可见D1开口受压严重，遂取Sion导丝Rewire送至D1远端；撤出XT-R导丝，再取2.5×10mm NC球囊置于D1开口处以16atm扩张。

造影可见D1开口剩余狭窄约70%。

再取4.0×15mm NC球囊置于支架内以16atm后扩张；冠脉内给200μg硝酸甘油，最后造影结果。前降支支架贴壁良好，对角支开口剩余狭窄75%左右，远端血流均为TIMI 3级。

术后情况

术后用药：

阿司匹林100mg qd

替格瑞洛90mg bid

瑞舒伐他汀10mg qn

美托洛尔缓释片23.75mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠 50mg bid

奥美拉唑20mg bid

呋塞米 20mg qd

螺内酯 20mg qd

氯化钾缓释片 500mg tid

术后心电图：

相关检查结果：

入院第2天早晨查TnI＞50ng/ml；

NT-pro BNP 4560pg/ml；

肝肾功、血糖、凝血象、电解质、血液分析结果均正常范围；

总胆固醇3.98mmol/L；

LDL-C 2.52mmol/L；

HbA1c 5.4mmol/L。

术后床旁心脏彩超：

请教

① 本次手术术式的选择：单支架？or 双支架？

② 单支架植入后是否需要对吻？

③ 关于反向导丝应用的关键点？

请各位专家给予指正。