一 病历摘要

患者，男，30岁，因“发热7天”，急诊以“发热待查，肝功能异常”收入院。

患者于7天前劳累、受凉后出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、寒战，伴头痛，肌肉、关节疼痛，乏力，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无暗红色及咖啡样物。就诊于当地医院，拟诊“感冒”给予输液治疗3天（具体用药不详），无明显好转，患者仍反复发热，服用退热药物效果不佳，遂就诊于广州中医药大学附属第三医院急诊。查血常规：WBC 3.65×10⁹/L，PTL 74.0×10⁹/L，N% 71.2%；血生化：ALT 442.3U/L，AST 452.9U/L，ALB 43.5g/L，Cr 74.1μmol/L，BUN 2.24mmol/L，钾3.22mmol/L。

1 体格检查

体温38.0℃，血压118/70mmHg，脉搏107次/分，呼吸23次/分，神志清，精神差，全身皮肤、巩膜未见黄染，双侧颈部可触及黄豆大小淋巴结，质硬，活动度可，无触痛。咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，心律齐。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，无压痛、无反跳痛，移动性浊音阴性，下肢无水肿，颈抵抗（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

2 辅助检查

血常规：WBC 3.65×10⁹/L，HGB 160g/L，PTL 74.0×10⁹/L，N% 71.2%。血生化：ALT 442.3U/L，AST 452.9U/L，TBIL 19.4μmol/L，ALB 43.5g/L，Cr 74.1μmol/L，BUN 2.24mmol/L。凝血：PT 10.6s，INR 0.95，PTA 108%。PCT、ESR、CRP均正常。肾综合征出血热IgM抗体、出血热IgG抗体均为（-），麻疹抗体IgM、风疹抗体IgM均为（-），肥达-外斐反应（-），嗜肝病毒标志物均为（-），EBV、CMV等病毒指标学均为（-），自身免疫系列均为（-），免疫球蛋白正常，呼吸道相关病原体抗体均为（-）。脑脊液未见普通细菌、新型隐球菌及结核杆菌，血培养（-），血涂片未见疟原虫。心电图、胸片、腹部超声无异常。

3 诊断

发热伴血小板减少综合征、肝功能异常。

4 诊断依据

患者为青年男性，急性病程，既往体健。此次以发热、血小板减少、肝功能异常为主要表现。全身皮肤、巩膜未见黄染，双侧颈部可触及黄豆大小淋巴结，质硬，活动度可，无触痛。咽红，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音粗，未及明显干、湿性啰音，心律齐。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，下肢无水肿，颈抵抗（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。入院完善肥达-外斐反应、血培养、流行性出血热抗体、嗜肝病毒标志物、涂片找疟原虫均为阴性，临床考虑疑似病例，可进一步完善新型布尼亚病毒核酸及抗体检测明确。

5 鉴别诊

1. 伤寒：该病可有畏寒、高热，白细胞、血小板减少，但典型体征为玫瑰疹，且经粪-口传播，血培养及肥达-外斐反应可进一步鉴别，该患者血培养阴性、肥达-外斐反应阴性，目前不考虑此诊断。

2. 疟疾：可有稽留热、弛张热、间歇热等多种热型，可出现血小板减少、肝功能异常。涂片找到疟原虫可进一步鉴别。

3. 肾综合征出血热：由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起，潜伏期一般为2~3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。疾病过程中可出现发热、血小板减少，常出现三红、三痛、肾功能损伤，出血热抗体IgM阳性，目前不考虑此诊断。

6 治疗

入院后嘱患者多饮水，密切监测生命体征及尿量，完善血常规、尿常规、肝功能生化、凝血常规、C-反应蛋白、血沉、降钙素原、肥达-外斐反应、血培养、流行性出血热抗体、心电图、胸片、腹部彩超、腰椎穿刺术等检查，给予保肝、降酶、维持水电解质、酸碱平衡对症支持治疗。经住院治疗，患者体温正常，肝功能好转，血小板恢复正常出院。

二 病例分析

发热伴血小板减少综合征是近些年来发现的自然疫源性传染病，临床表现缺乏特异性，容易被误诊为普通流感、人粒细胞无形体病、血小板减少性紫癜、肾综合征出血热等其他临床特征相似疾病，一旦误诊，得不到及时治疗，病情进展非常迅速，极易发展成危重症患者，损害机体多个脏器功能，最终因多脏器功能衰竭而死亡。由于疾病的严重性，目前我国参照乙类法定传染病对该病进行报告和管理。提高对发热伴血小板减少综合征的认知，早诊断、早治疗，特别是及时识别危重症病例特异性指标，将减少该病危重症病例的发生率，改善患者的预后。

发热伴血小板减少综合征急性起病，主要临床表现为发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上，伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等。部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉，少数病例病情危重，若出现意识障碍、皮肤淤斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。

发热伴血小板减少综合征的诊断标准：依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等环境下工作、生活或旅游史或发病前2周内被蜱虫叮咬史）、典型临床表现、血常规特点多可诊断，不典型者需依据新型布尼亚病毒核酸检测阳性诊断。

自2007年开始，我国河南、湖北、江苏、浙江、安徽等地陆续报道多例不明原因以发热、肝肾功能损伤、血小板减少、出血、白细胞减少为表现的聚集性病例，部分病例发病前有明确的蜱虫叮咬史。直至2010年3月，中国CDC分离出引起该病的病毒，简称“新型布尼亚病毒”，并将这一新病毒所致疾病命名为发热伴血小板减少综合征。该病例根据流行病学史、临床表现及实验室检查，考虑为发热伴血小板减少综合征疑似病例，缺乏新型布尼亚病毒的病原学检测。完善新型布尼亚病毒核酸检测、IgG抗体或病毒分离，可进一步临床确诊该疾病。

本病尚无特异性治疗方法，主要是对症支持治疗和针对并发症的治疗。

一般治疗

1. 隔离。患者血液或血性分泌物具有传染性，有出血表现者尽量安排单间隔离。

2. 营养支持治疗。卧床休息，给予易消化、营养丰富的半流食或软食，保证热量供应及维持水、电解质和酸碱平衡。

3. 发热患者予物理降温，高热时可药物退热。

4. 有明显出血或血小板计数明显降低者（如低于20x10⁹/L），可输注血浆、血小板。

5. 病情进行性恶化且机体炎症反应过度激活状态的重型、危重型患者，酌情早期、短期使用糖皮质激素。

6. 避免使用对肝、肾等重要器官功能损害的药物。

7. 重型、危重型病例应转ICU治疗。

并发症治疗

1. 病毒性心肌炎：卧床休息，加强监护；控制出入量，量出为入，避免液体负荷过重；给予辅酶Q10、维生素C等营养心肌治疗。

2. 脑炎或脑病：给予甘露醇降颅压等对症综合治疗；注意保护气道，必要时给予机械通气。

3. 继发细菌和真菌感染：考虑继发细菌和真菌感染者，可经验性给予抗细菌或真菌药物，根据药敏结果调整治疗方案。

参考文献

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[3] Hu LF, Ning YJ, Li JB. Editorial: Severe fever with thrombocytopenia syndrome. Front Microbiol. 2023;14:1281600. Published 2023 Sep 5.