结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识(2023版),要点整理!

时间:2024-07-23 16:00:28   热度:37.1℃   作者:网络

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,近年来发病率持续上升。2022年,我国新发病例约59.2万,死亡约30.9万,死亡与新发病例比值高于西方国家。结直肠癌预后相对较好,5年生存率与TNM分期相关。随着分子检测手段的应用,结直肠癌进入“分子诊断和治疗”时代。近年来,结直肠癌的“共识分子亚型”和精准诊疗方法取得进展。循环肿瘤细胞和循环肿瘤DNA检测成为临床热点。

我国正在推广结直肠癌的多学科综合治疗协作组(MDT)诊疗模式,但需进一步提高规范化程度。中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定了《结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识(2023版)》,旨在指导临床实践与研究,涉及多个诊疗领域,并依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级。

一、结直肠癌的规范化诊断及MDT诊疗模式的实施

共识1:对于结直肠癌诊治的全程,均推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识2:对各种分期的结直肠癌病人,推荐开展MDT诊疗模式的临床实践。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识3:对于所有新诊断的结直肠癌病人,除了进行组织病理学诊断之外,还推荐进行 MMR 蛋白表达和 MSI 检测。(证据质量:A;推荐强度:强)

二、结直肠癌的影像学结构式报告

共识4:对于结直肠癌诊断明确的病人,均推荐使用结构式报告。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识 5:推荐 CT 作为结直肠癌的常用影像学检查方法,对于直肠癌病人,如无MRI扫描禁忌,推荐MRI作为首选的影像学检查方法,能够较好的显示肿瘤及肿瘤与周围结构的关系。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识6:结直肠癌影像学结构式报告中需要评价以下内容:肿瘤的具体解剖位置、形态学特征、肿瘤大小、直肠肿瘤下缘到肛缘/肛门直肠环距离、肿瘤TNM分期、结肠的腹膜后筋膜缘或直肠系膜筋膜(MRF)的状态、有无壁外血管侵犯等;对于低位直肠癌,需评估肿瘤与肛门直肠环的关系;并备注其他异常:如梗阻、穿孔、出血、炎症等(直肠癌MRI结构式报告模板见表1)。(证据质量:A;推荐强度:强)

三、结直肠癌的外科手术治疗

共识7:对于进展期结肠癌,推荐将完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)作为标准的手术方式。(证据质量:B 推荐强度:强)

共识8:上段直肠癌推荐遵循肿瘤部位相关的系膜切除原则,中低位直肠癌切除推荐遵循全直肠系膜切除(TME)原则。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识 9:对于术前影像学检查及术中探查考虑 No.253淋巴结转移的直肠癌病人,建议清扫No.253淋巴结。(证据质量:B;推荐强度:弱)

共识10:对于进展期中低位直肠癌,如有充分证据临床诊断侧方淋巴结转移,建议在严格掌握手术指征前提下,进行侧方淋巴结清扫。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识11:对于中低位直肠癌的经肛全直肠系膜切除手术,建议合理掌握手术适应证,初学者建议接受结构化培训以快速渡过学习曲线。(证据质量:C;推荐强度:弱)

共识12:对于早期直肠癌的经肛局部切除手术,推荐在严格掌握手术适应证的基础上采用适宜技术。(证据质量:A;推荐强度:强)

四、直肠癌的新辅助治疗以及器官保留策略

共识13:推荐对中低位局部进展期直肠癌进行新辅助治疗;建议根据临床的风险评估和分子特征等选择具体方案。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识14:推荐直肠癌新辅助治疗后进行全面的评估;对达到临床完全缓解者可以谨慎采用等待-观察(watch and wait,WAW)等器官保留策略。(证据质量:B;推荐强度:中)

五、结直肠癌肝转移的MDT诊断及治疗

共识15:结直肠癌肝转移MDT诊断及治疗过程中,推荐肝脏外科专家早期加入,以使病人获得更多的根治性手术机会。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识16:对于结直肠癌肝转移病人,除了常规检查,还可以行肝脏特异性造影的增强MRI联合术中超声造影,其对于微小肝转移病灶的评估具有显著优势。(证据质量:B;推荐强度:弱)

共识17:肝转移灶可切除性的判断,推荐结合外科学因素和肿瘤学因素以及MDT的经验综合考虑。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识18:结直肠癌同时性肝转移的手术顺序包括同期切除和分期切除,分期切除包括原发灶优先、肝脏优先。推荐对原发灶、肝转移灶及病人全身状态进行评估,最终决定治疗顺序。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识19:对于可切除的肝转移灶,手术完全切除肝转移灶是目前首选的治愈性手段。当病人不能耐受手术,或者预期剩余肝脏体积过小,推荐选择消融治疗或者立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)作为替代治疗。(证据质量:B;推荐强度:强)

六、结直肠癌的规范化/格式化病理学检查

共识20:建议外科医师和病理医师共同对结直肠癌手术标本进行前期处理。(证据质量:B;推荐强度:中)

共识21:推荐病理医师对结直肠癌手术标本进行规范化病理学取材。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识22:推荐结对直肠癌手术切除的标本采用格式化病理报告。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识 23:推荐对结直肠癌病人行分子生物学病理检测。(证据质量:A;推荐强度:强)

七、结直肠癌的放射治疗

共识 24:对于中低位、局部进展期、可手术切除直肠癌,推荐行术前放疗,主要模式为长程同步放化疗或短程大分割放疗。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识25:对于中低位、局部进展期、不可手术切除直肠癌,推荐行同步放化疗或者全程放化疗模式。(证据质量:A;推荐强度:强)

推荐26:对未行术前放疗、术后病理分期为Ⅱ~Ⅲ期且具有高危因素的直肠癌,推荐行术后同步放化疗。(证据质量:B;推荐强度:强)

推荐27:对未行放疗的局部复发直肠癌,建议行术前同步放化疗。(证据质量:B;推荐强度:强)

八、结直肠癌的化疗、靶向、免疫及精准医学治疗

共识 28:对于 dMMR/MSI-H 的局部进展期直肠癌和T4b期的结肠癌,推荐术前免疫治疗。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识29:对于dMMR/MSI-H 转移性结直肠癌,推荐先行免疫治疗,再评估局部根治手术的机会。(证据质量:A;推荐强度:强)

共识30:对于初始可根治的pMMR/MSS转移性结直肠癌,推荐根据复发风险MDT讨论决定围手术期治疗模式。(证据质量:B;推荐强度:强)

共识 31:对于 KRASG12C 突变或 BRAFV600E 突变或 HER2扩增型的 pMMR/MSS 结直肠癌,若初始治疗转化失败,可以使用相应靶向药物。(证据质量:B;推荐强度:中)

共识32:当针对老年病人选择姑息治疗策略时,可采用较为温和的方案(单药氟尿嘧啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单抗)。(证据质量:A;推荐强度:强)

总结

表1 TNM分期前缀标记及其含义

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表2 MSI检测方法及判断标准

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表3 局部进展期直肠癌风险分层及高危因素

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表4 直肠癌MRI结构式报告模板

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表5 结直肠癌手术标本格式化病理报告模板

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参考文献

[1] 姚宏伟,孙应实,张晓燕,等.结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识(2023版)[J].中国实用外科杂志,2024,44(01):1-16.

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