摘要:目的分析小型颅内动脉瘤破裂发生大量蛛网膜下腔出血(SAH)和再出血的危险因素｡方法回顾性连续纳入重庆医科大学附属第一医院神经外科2014年7月至2020年1月收治的小型颅内动脉瘤破裂SAH的患者,小型颅内动脉瘤指最大径<5mm的颅内动脉瘤｡收集患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､既往史(高血压病､糖尿病､冠心病)､吸烟史､饮酒史､入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分和Hunt-Hess分级｡收集患者影像学资料明确动脉瘤特征[动脉瘤数量(单发､多发)､SAH责任动脉瘤形态(存在子囊､多囊或分叶的动脉瘤为不规则动脉瘤)和位置(前交通动脉､后交通动脉､大脑中动脉､大脑前动脉､颈内动脉和后循环)],根据入院头部CT影像明确SAH的分布情况,使用改良Fisher分级将患者SAH情况分为1~4级,应用Hijdra评分对患者SAH的出血量进行评分｡收集患者治疗方式(介入栓塞术､开颅夹闭术)｡将所有患者通过改良Fisher分级进行分组,1~2级为少量SAH组,3~4级为大量SAH组｡比较少量SAH组与大量SAH组患者的基线资料和动脉瘤特征,以改良Fisher分级3~4级为因变量,将基线､临床资料及动脉瘤特征中P<0.1的可能影响SAH出血量的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析,分析小型颅内动脉瘤破裂发生大量SAH的危险因素｡将患者术前CT可见的伴或不伴神经功能恶化的新发出血定义为再出血,所有患者以术前是否发生再出血分为再出血组和无再出血组｡比较再出血组与无再出血组患者基线及临床资料和动脉瘤特征,以再出血为因变量,在基线､临床资料及动脉瘤特征比较中P<0.1的因素中筛选出自变量进行多因素Logistic回归分析,分析小型颅内动脉瘤发生再出血的危险因素｡结果本研究共纳入363例小型颅内动脉瘤破裂SAH患者,男103例,女260例;年龄25~85岁,平均年龄(55±11)岁｡以改良Fisher分级进行分组,大量SAH组198例,少量SAH组165例｡与少量SAH组相比,大量SAH组患者年龄更大(P=0.011),男性､合并高血压病､吸烟史比例更高(均P<0.05),入院Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级比例更高(26.3%比2.4%,P<0.01),GCS评分更低[(13.1±1.8)分比 (13.9±0.8)分,P <0.01],Hijdra评分更高[(19.7±5.4)分比(8.4±2.6)分,P< 0.01];大量SAH组和少量SAH组患者动脉瘤数量和责任动脉瘤形态､位置上的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡以术前是否发生再出血分组,再出血组30例,无再出血组333例｡与无再出血组相比,再出血组患者合并高血压病比例(83.3%比49.2%,P<0.01)和入院Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级比例更高(43.3%比12.9%,P<0.01),GCS评分更低[12(9,14)分14(13,14)分,P<0.01], Hijdra评分更高[18(9,26)分比14(9,18)分,P=0.024];再出血组与无再出血组患者动脉瘤数量､责任动脉瘤形态､位置的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡介入栓塞术和开颅夹闭术两种手术方式在两种分组方式中的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡分别以改良Fisher分级3~4级和再出血为因变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄(OR=1.027,95%CI:1.006~1.049,P= 0.012)､ 高血压病(OR=1.858,95%CI: 1.196~2.886,P=0.006) 是小型动脉瘤破裂发生大量SAH的独立危险因素,高血压病(OR=3.775,95%CI:1.371~10.391, P=0.010)､较低的GCS评分(OR= 0.677,95%CI:0.561~0.816,P<0.01) 是小型颅内动脉瘤破裂后再出血的独立危险因素｡结论年龄较大､合并高血压病是小型颅内动脉瘤破裂患者发生大量SAH的危险因素｡合并高血压病､GCS评分较低是小型颅内动脉瘤破裂后再出血的危险因素｡

颅内动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血(SAH)是一种高残疾率､高病死率的脑血管疾病｡长期以来,动脉瘤大小一直是动脉瘤破裂的强有力预测因素｡多项研究显示,小型颅内动脉瘤(最大径<5mm)破裂出血占SAH的绝大部分比例,并且有增加的趋势｡动脉瘤性SAH患者的临床病程和预后在很大程度上取决于初次出血的严重程度和是否发生再出血,但影响小型颅内动脉瘤破裂SAH出血量及再出血的危险因素尚不明确｡有研究表明,瘤壁薄弱的小型颅内动脉瘤破裂可能导致大量SAH,且存在较高的再出血风险,进而影响患者预后｡本研究回顾性分析小型颅内动脉瘤破裂SAH患者的临床和影像学资料,探讨影响小型颅内动脉瘤破裂后发生大量SAH及再出血的危险因素,以期为临床治疗策略的制定提供参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入重庆医科大学附属第一医院神经外科2014年7月至2020年1月收治的小型颅内动脉瘤破裂SAH的患者｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)以SAH收住院,发病至就诊时间≤24h,SAH患者的筛选参考《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)》;(3)入院后经三维CT血管成像(CTA)证实为小型颅内动脉瘤破裂所致SAH,小型颅内动脉瘤指动脉瘤最大径<5mm｡

排除标准:(1)外伤性､夹层､梭形等特殊类型的动脉瘤患者;(2)入院未行手术治疗或外院已行显微夹闭或介入栓塞治疗的患者;(3)临床及影像学资料不全的患者｡

本研究方案经重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准(伦理审批号:K2024-103-01),所有患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 基线资料收集

收集患者的基线资料,包括年龄､性别､高血压病､糖尿病､冠心病､吸烟史､饮酒史､入院时格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分和Hunt-Hess分级｡

1.3 动脉瘤特征影像学分析及评分

收集患者影像学资料｡通过入院后三维CTA明确动脉瘤数量,存在2个及以上动脉瘤即为多发动脉瘤｡以术前CTA及术中记录共同判定SAH责任动脉瘤形态(存在子囊､多囊或分叶的动脉瘤为不规则动脉瘤)和位置(前交通动脉､后交通动脉､大脑中动脉､大脑前动脉､颈内动脉和后循环)｡通过入院头部CT明确出血的分布情况,使用改良Fisher分级对患者出血情况进行分级:1级为少量或薄层SAH,不伴双侧脑室内出血;2级为少量或薄层SAH,伴双侧脑室内出血;3级为SAH量大,不伴双侧脑室内出血;4级为SAH量大,伴双侧脑室内出血｡基于入院头部CT,应用Hijdra评分对每个脑池和脑室的出血量进行评分:无出血区为0分,出血区按出血量评0~3分,10个脑池共30分,4个脑室共12分,总评分42分｡再出血定义为患者术前CT可见的新发出血,伴或不伴神经功能恶化｡影像学资料由2名神经外科医师分别进行分析､评估,意见不一致时共同商讨得出统一结果｡

1.4 治疗方法

所有患者入院后立即给予抗纤维蛋白溶解､抗血管痉挛､控制血压等药物治疗,并积极术前准备行手术治疗｡手术方式为全身麻醉下行介入栓塞术或开颅夹闭术｡根据患者动脉瘤位置､数量､脑血管痉挛程度､是否存在颅内血肿等情况以及家属的意见选择手术方式｡大脑中动脉瘤伴占位性颅内血肿的患者,首选显微镜下开颅夹闭手术｡所有患者术后进入神经重症监护病房进行治疗｡

1.5 分组

将所有患者依据改良Fisher分级进行分组,1~2级患者为少量SAH组,3~4级患者为大量SAH组｡

将所有患者以术前是否发生再出血分为再出血组和无再出血组｡

1.6 统计学分析

应用SPSS22.0软件(IBM公司)进行统计分析｡以K-S检验或S-W检验对计量资料进行正态性分析,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,组间比较采用t检验,非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡以改良Fisher分级3~4级为因变量,以基线资料及动脉瘤特征比较中P<0.1的可能影响SAH出血量的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析,分析小型颅内动脉瘤破裂发生大量SAH的危险因素｡以再出血为因变量,在基线资料及动脉瘤特征比较中P<0.1的因素中筛选出自变量进行多因素Logistic回归分析,分析小型颅内动脉瘤发生再出血的危险因素｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入重庆医科大学附属第一医院神经外科2014年7月至2020年1月收治的小型颅内动脉瘤破裂SAH患者363例,其中男103例,女260例;年龄25~85岁,平均年龄(55±11)岁｡以改良Fisher分级进行分组,大量SAH组198例,少量SAH组165例｡以术前是否发生再出血分组,再出血组30例,无再出血组333例｡

2.1 小型颅内动脉瘤破裂SAH患者基线及临床资料比较

与少量SAH组相比,大量SAH组患者年龄更大(P=0.011),男性､合并高血压病､吸烟史比例更高(均P<0.05),入院时Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级比例更高(26.3%比2.4%,P<0.01),GCS评分更低[(13.1±1.8)分比(13.9±0.8)分,P<0.01],Hijdra评分更高[(19.7±5.4)分比(8.4±2.6)分, P<0.01],余基线资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡30例患者在手术前发生动脉瘤再破裂出血,大量SAH组中20例患者术前发生再出血,其中13例发生在发病24h内,少量SAH组中10例术前发生再出血,其中2例发生在发病24h内｡

与无再出血组相比,再出血组患者合并高血压病比例(83.3%比49.2%,P<0.01)和Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级比例更高(43.3%比12.9%,P<0.01),GCS评分更低[12(9,14)分比14(13,14)分, P<0.01], Hijdra评分更高[18(9,26)分比14(9,18)分,P=0.024],余基线资料的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

共184例患者行介入栓塞术,179例行开颅夹闭术,两种手术方式在两种分组方式中的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

2.2 小型颅内动脉瘤破裂SAH患者动脉瘤特征比较

大量SAH组和少量SAH组患者动脉瘤数量和责任动脉瘤形态､位置上的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

再出血组与无再出血组患者动脉瘤数量､责任动脉瘤形态､位置的差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

2.3 小型颅内动脉瘤发生大量SAH和再出血的多因素Logistic回归分析

以改良Fisher分级3~4级为因变量,行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄(P=0.012)､高血压病(P=0.006)是小型动脉瘤破裂发生大量SAH的独立危险因素,合并高血压病的患者发生大量SAH的风险是无高血压病患者的1.858倍｡见表3｡

以再出血为因变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,高血压病(P=0.010)､较低的GCS评分(P<0.01)是小型颅内动脉瘤破裂SAH后再出血的独立危险因素,合并高血压病的患者发生再出血的风险是无高血压病患者的3.775倍｡见表4｡

3 讨论

近年来,显微神经外科和神经介入的快速发展使动脉瘤性SAH患者的预后得到了极大的改善,但大量SAH患者的病死率和残疾率仍然很高｡既往研究认为,最大径<5mm的小型颅内动脉瘤不易发生破裂出血,但一些研究显示,小型动脉瘤患者也易发生破裂导致SAH｡动脉瘤的位置､形状､大小和患者的年龄､吸烟史､高血压病等也不同程度地影响动脉瘤破裂,其中高血压病是影响动脉瘤出血量的最重要可控因素,且因其较高的患病率而被广泛研究｡本研究分析了363例小型动脉瘤患者的临床资料和影像学资料,以改良Fisher分级及基于CT影像的Hijdra评分量化动脉瘤破裂后出血量,结果显示,高血压病与小型动脉瘤破裂后大量SAH明显相关,有高血压病的小型动脉瘤患者发生大量SAH的风险是无高血压病患者的1.858倍(OR=1.858,95%CI:1.196~ 2.886,P=0.006)｡Vlak等研究认为,既往从未测量过血压的高血压病患者更有可能发生动脉瘤性SAH,控制高血压在降低动脉瘤破裂出血风险方面具有潜在的临床意义｡有动物模型实验表明,控制高血压可以预防小鼠动脉瘤破裂出血｡但是否可以预防颅内动脉瘤患者发生大量SAH和再出血仍不明确｡由于血流动力学原因,高血压病对颅内动脉瘤破裂后的出血量有很大影响,除此之外,年龄增加也与动脉瘤破裂后大量SAH显著相关,老年颅内动脉瘤患者更有可能发生大量SAH,可能是由于血管弹性和功能的变化所致｡

小型颅内动脉瘤破裂后再出血风险因素的识别是动脉瘤相关研究的一个重要方向｡由于样本量有限,本研究仅纳入高血压病､GCS评分､多发动脉瘤为自变量行多因素Logistic回归分析,结果显示,高血压病､GCS评分与小型颅内破裂动脉瘤患者再出血显著相关｡血压升高可能会直接增加血流对动脉瘤瘤壁的机械应力,导致严重的血管结构损伤,增加再出血风险｡本研究结果显示,合并高血压病的患者发生再出血的风险是无高血压病患者的3.775倍(OR=3.775,95% CI:1.371~10.391,P=0.010)｡颅内破裂动脉瘤早期手术治疗可降低再出血率,推荐对于多数患者应该积极进行早期干预,但超早期(发病24h内)手术能否改善患者的预后仍然存在争议｡在本研究中,大量SAH组中20例患者发生术前再出血,其中13例再出血发生在发病24h内,少量SAH组中10例发生术前再出血,其中2例再出血发生在发病24h内｡超早期手术干预可能会一定程度上减少小型颅内动脉瘤破裂患者发生再出血,但该结果还需多中心､大样本研究进一步验证｡

综上所述,本研究结果表明,年龄､合并高血压病是小型颅内动脉瘤破裂发生大量SAH的危险因素｡合并高血压病､GCS评分较低的小型颅内动脉瘤破裂SAH患者更易发生破裂后再出血｡正确地认识上述危险因素有助于神经外科医师更好地评估和治疗小型颅内动脉瘤｡本研究也存在一定的局限性,首先,本研究为单中心､回顾性分析,纳入研究的小型破裂动脉瘤患者例数较少,且未能对患者发病前血压控制情况与破裂后SAH出血量及再出血关系进行分析;其次,本研究中患者的总体治疗原则是基于指南推荐的早期手术干预,再出血患者例数较少,未能进一步分析不同手术时机对大量SAH､再出血及预后的影响,上述问题未来还需要多中心､大样本量研究进一步分析｡