前言：我们检查发现肺结节，最主要的诊断手段是CT影像分析，从而来判断良性抑或恶性。其中包括甄别有无相应的恶性影像特征，比如：分叶征、毛刺征、血管征、密度杂乱、月牙铲征、胸膜牵拉征、空泡征等。也要找有无良性的影像特征，包括：边缘光滑、密度均匀、灶内液性密度、钙化点等。那么在诊断肺结节性质的过程中，是不是影像特征是最为重要的呢？其实比它更重要的、更关键的一点是：随访变化情况！今天我们通过几个典型的例子来说明这一问题。

（一）影像上典型恶性却不是肺癌的

我们先来看下面这个病灶的影像：

病例1：

右下叶混合磨玻璃结节，有明显的血管进入并增粗穿行，表面不平毛糙，灶内密度杂乱，局部边缘有细小毛刺样征，胸膜略有牵拉，浅分叶征似乎也有，而且整体轮廓清，瘤肺边界清楚。怎么看都像是早期肺癌的。

新冠期间，治疗后随访复查发现病灶明显吸收好转，排除肺癌的可能性。

类似的情况还有：

病例2：

左上叶混合磨玻璃密度影，有血管进入（桔色箭头），有胸膜略增厚牵拉（蓝色箭头）；整体轮廓清（红色箭头）。

病灶密度略偏高，瘤肺边界清，血管走向病灶。

血管征、胸膜间隙征、瘤肺边界清。

上图还似见轻微血管弯征

影像初印象：左上叶混合磨玻璃结节，有血管进入，有胸膜间隙征、瘤肺边界与轮廓清，与微浸润性腺癌或浸润性腺癌的影像表现较为符合。

病例3：

右下叶偏实性病灶

轮廓清，密度较高，中间有空泡征样。

血管走向病灶明显（桔色箭头）；整体轮廓清（红色箭头）；与胸膜之间间隙明显（黄色箭头），没有糊墙征，与普通肺炎不一样。

病灶反晕征，中间密度略低，整体边缘非常清楚。与胸膜略有牵拉，中间有小空泡征。

病灶表面欠光滑，有微血管进入。

病灶密度较高

影像初印象：这样的表现与浸润性腺癌的比较符合，而与普通肺炎不符合。至少真恶性不能除外的。

后面两例也是新冠的肺内表现，是我们自己医院同事当时的影像表现，此后复查均是吸收消失的。我们还在公众号专门分析过多例影像上判断是肺癌，术后却是支气管腺瘤的，那是术中快速病理都很难区分的。

（二）实性结节伴明显血管征，但却不考虑肺癌

我们来看有位网络问诊的病例：

病人2017年体检就发现了肺结节，长径1.1厘米，后续复查略有增大，到2021年时1.3厘米，到2023年时1.4厘米许。也就是说6年约有增大3毫米，但是不是真增大仍存疑，因为扫描并不都是一样的层厚。

上图是最近复查的影像，我们发现病灶实性，边缘光滑，但有膨胀感，内部密度较为均匀，似见浅分叶征。看横断位像良性的。

冠状位见病灶有明显血管征，血管进入病灶并穿行的样子。

上图更清楚显示多个方向有血管进入。

那么实性结节伴血管进入与穿行，是不是要考虑肺癌呢？我的想法是6年无显著进展，病灶本身实性，如果恶性伴多支血管进入，哪能这么惰性呢，又不是磨玻璃结节！之前没有靶扫描时问诊我，我考虑错构瘤可能性大。现在有从不同角度看病灶后，我考虑是硬化性血管瘤，基本上不考虑肺癌，建议继续随访。

（三）随访2年不进展的实性结节却是肺癌

我们来看之前有个我碰到的病例：

2017年时检查发现实性结节，见毛刺显长，密度较高，边缘似有点晕征，感觉更像慢性炎些。建议其随访复查。

病人忘记及时复查，但过了2年后再次体检后检查发现此灶仍在。但毛刺仍长，邻近胸膜略有增厚，膨胀性不明显。

两次的对比几乎看不出明显变化。

由于患者觉得放着也是担个心事，要求手术切除。结果进胸后发现胸腔粘连，切开看也不太典型恶性，我们肉眼观察还觉得以肉芽肿性炎可能性大。但病理出来是浸润性腺癌，腺泡为主型，双灶。

（四）增大进展的实性结节了不一定就是肺癌

我们来看下面这个病例：

2019年9月时检查发现右肺结节，实性，边缘缺乏膨胀性，长刺显长，部分边缘略糊，像良性些。

2020年8月复查时病灶明显增大变圆。

手术切除后不太像恶性。

病理出来是慢性炎伴胶原纤维增生。

感悟：

检查发现肺结节影像特征的判断非常重要，但临床上仍会有影像像恶性结果是主性，或者影像像良性结果是恶性的许多例子。这时候随访并前后对比就显得很重要。如本文中新冠的影像经随访后吸收好转，当然就是良性的、炎性的；又如第二部分的随访6年也无明显进展的，即使它是实性的结节，也有血管征，还多支，但我们仍不考虑是恶性的；也有如随访2年无进展，但仍会恶性的，当然这种病例肯定恶性程度是不高的，否则怎么能实性病灶不进展的呢？亦有随访进展却也不是恶性的。这告诉我们：仍要从风险角度来考虑是否干预切除。当首次检查发现肺结节时，如果是混合磨玻璃密度的，不必太着急，让机体适当有时间来证明它的持续存在，仍考虑恶性，再来考虑干预；实性结节如果没有进展，管它是良性或恶性均不必过于积极干预。因为若良性本可随访，若恶性长得慢或不长的也不会恶性程度高；要注意的是，如果小的实性结节，有所进展也不能过于积极手术，尤其是肺叶切除。就如今天第四部分这例，本可避免手术。再如昨天文章中发的上叶结节从5毫米长到7毫米，结果切了肺叶却是肉芽肿性炎。所以对于实性小结节，微小的变化进展仍不宜过于积极干预。风险、从风险大小角度来考虑才会更加合理，不管磨玻璃结节还是实性小结节。