暴食障碍(BED)是以反复发作性暴食为主要特征的一类进食障碍。BED患者存在反复发作、冲动性、失控性的暴食行为，可导致胃肠道疾病、高血压、肥胖及由此引起的代谢和各系统功能紊乱等躯体问题；也常共病心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等多种精神障碍，需引起重视。然而，国内对BED的认识较晚，目前难以做到早期识别和诊治，导致病程迁延。因此，在中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组的组织下，联合中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，由15名精神科专家及循证医学专家，2名内科专家组成《中国暴食障碍诊疗专家共识》专家组，对BED诊疗经验丰富的临床医师进行2轮问卷征集、访谈，并通过对参与本共识撰写的专家开展线上调研，纳入一线存在的相关医学问题（共计8项问题），形成专家共识，以期能解答目前困扰临床医生的问题。

BED诊疗专家共识

01 BED在一般人群中如何进行筛查？

推荐意见 

由于BED是较为常见的疾病，通常未被识别和治疗不足，有效的筛查工具和诊断策略至关重要。肥胖和BED之间有较大重叠，在寻求减重治疗的人群中，BED的患病率更高，在这些风险人群中筛查BED尤为重要。

目前常用的进食障碍自评量表有：进食障碍调查量表第2版（EDI-2）、进食态度测试（EAT-26）、进食障碍自评检查问卷（EDE-Q）等。对于BED高风险患者，例如准备接受减重手术的肥胖患者，建议将自评量表（如EDE-Q）与专家访谈相结合。（推荐强度A1c）

02 在开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

推荐意见 

BED存在反复发作、冲动性、失控性的暴食行为，对消化道系统、内分泌系统及其他器官系统可能造成损伤，此外BED患者共病心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等比例较高，多个指南推荐在临床干预前进行全面的评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制订治疗计划的前提和基础。（推荐强度A1c）

2.1 躯体评估：

评估患者是否因暴食肥胖产生全身多系统并发症，如高血脂、高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、胃食管反流和睡眠呼吸窘迫综合征等。需常规进行体格检查、实验室检查，包括血常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能、内分泌指标、心电图、呼吸功能检查、睡眠脑电图等以全面评估患者躯体情况。

2.2 一般精神病理评估：

BED患者常与羞耻感、内疚感及自我厌恶和其他负面情绪纠缠在一起，因此BED常共病心境障碍、焦虑障碍、物质使用障碍等多种精神障碍。需要认真回顾病史，进一步评估是否有心理健康问题及其他精神方面相关疾病。

2.3 BED的精神病理评估：

治疗前，需对患者进行BED的精神病理评估，包括BED症状的发生和发展，及与之相关的心理社会因素等。了解暴食的频度、持续时间、诱发因素、维持因素、对食物的特殊偏好，同时了解患者有无暴食后催吐、导泻、过度运动、禁食等行为，排除神经性贪食及其他进食障碍。可选用常用的自评问卷，如：EDI-2、EAT-26、EDE-Q等。评估工具详见附录A（请扫描文末二维码查阅）。

03 目前BED患者一线推荐的心理治疗方法是什么？

推荐意见 

BED的治疗目标是减少或停止暴食和相关的精神病理症状，减轻情绪和其他精神症状，改善躯体状况和提高生活质量。BED的治疗一般包括心理治疗和药物治疗，研究证实，心理治疗在减轻暴食行为和改善抑郁情绪方面较药物治疗更有效，且无严重不良反应，故心理治疗应作为BED的首选。一系列随机对照研究（RCT）及临床实践均显示认知行为治疗（CBT）、结构化自助心理治疗、人际心理治疗（IPT）、辩证行为治疗（DBT）、正念饮食觉知训练（MB-EAT）和行为减重治疗（BWL）对BED均有一定的疗效，见表1。（推荐强度A）

表1 BED患者心理治疗的推荐意见

04 目前BED患者药物治疗如何选择？

推荐意见 

多种药物在短期内均可帮助BED患者有效减少暴食，但其中不少药物可引起严重的不良反应。当BED患者对心理治疗的反应不佳或共病严重的精神障碍时，可考虑加用药物治疗，但应注意预防严重的不良反应。

（1）抗抑郁剂：一系列安慰剂对照研究表明选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs，西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）和三环类抗抑郁药物（TCA，地昔帕明、丙咪嗪）可显著减少BED患者的暴食频率，但有报告指出其疗效并未优于安慰剂。与BN相似，大多数应用SSRIs治疗BED的研究使用了推荐的最大剂量或接近最大剂量。虽然大多数研究没有报道随访的数据，但提供随访数据的研究显示停药后患者的暴食经常复发。在减重方面，总体来说，抗抑郁剂对BED患者的体重减轻并没有显著疗效。此外，由于SSRIs在其他精神疾病患者中有时会导致体重增加，尤其是长期使用这类药物，所以在临床上应注意监测这一不良反应。（推荐强度B2a）

另有少数研究提示选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物如文拉法辛（75~300 mg/d）可能对BED合并肥胖患者有效，度洛西汀（平均78.7 mg/d）可能对BED合并抑郁患者有效（均能减轻体重，改善情绪及暴食症状）。但研究的样本量小（35~40例），故研究结果有待验证，临床上应谨慎使用。（推荐强度B3b）

（2）中枢神经系统兴奋剂：右旋安非他明被证明可以有效抑制食欲，在治疗肥胖方面有良好的疗效，然而，由于显著的不良反应，且效果并没有维持，导致其停止作为抗肥胖剂使用。二甲磺酸赖右苯丙胺（LDX）是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的唯一一种用于治疗成人中至重度BED的药物。有4项RCT表明LDX对治疗BED的有效性和安全性，针对这些研究的Meta分析指出，服用LDX 50~70 mg/d对暴食频率的减少和预防复发显著优于安慰剂组，每周的暴食天数下降，并且有更少的强迫性暴食行为。该药并不适用于减重，在临床试验中，LDX最常见的不良反应有恶心、出汗、口干、失眠、心率增加、血压升高、便秘和焦虑等，其中严重不良反应尤其是心血管不良反应的发生率是3.9%，显著高于安慰剂组3.2%，导致很多受试者中途退出研究。在这些研究中，LDX的最长使用时间为38周，但没有报告LDX长期使用的安全性或有效性的信息，因而临床用药需谨慎且密切关注。（推荐强度A1a）

（3） γ-氨基丁酸（GABA）B受体激动剂：GABA受体激动剂通过调节多巴胺系统功能参与中枢神经系统奖赏系统的调节。有研究发现GABAB受体激动剂巴氯芬（48 mg/d或滴定至最大耐受剂量）在减少BED患者暴食和对食物渴求的频率方面也很有效，是治疗BED的一种可行方法。然而，巴氯芬的镇静作用强，这可能限制其对该适应证的临床效果。（推荐强度C4）

（4）抗癫痫药：最近一篇纳入3项RCT研究的Meta分析表明托吡酯（25~600 mg/d）在减少每周暴饮暴食的次数和天数及促进体重减轻（比安慰剂组平均低4.91 kg）方面，疗效显著优于安慰剂组，但不良反应的发生率相对较高，导致很多患者中途退出研究，只有16%的患者坚持了1年用药，约33%的患者因不能耐受感觉异常、口干、认知问题、头痛、头晕、嗜睡、疲劳、消化不良等不良反应而停止了用药。此外，唑尼沙胺（100~600 mg/d）在一项治疗BED的研究中显示了与托吡酯相似的疗效和不良反应。唑尼沙胺和托吡酯与CBT联合使用时，可增强减少暴食的疗效，但多因不良反应而终止服药。（推荐强度B3a）

（5）其他药物：2项安慰剂对照双盲试验评估了达索曲林（一种多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）在成人BED患者中的有效性和安全性。发现与安慰剂相比，达索曲林（6 mg/d）组的暴食天数显著减少，但不良反应率较高，11.3%的达索曲林患者因不良反应而停药，而安慰剂组为2.5%，常见的不良反应是失眠、口干、头痛、食欲下降、恶心和焦虑。有研究发现激活阿片受体会增加对美味食物的摄取，其拮抗剂纳曲酮（100~150 mg/d）可降低对食物的摄取，但在减少暴食方面疗效与SSRIs抗抑郁剂相当，与安慰剂相比并没有明显不同，也没有表现出比单用行为疗法更好的结果。在一项关于托莫西汀（一种SNRI）的RCT中，托莫西汀（40~120 mg/d）在减少暴食、BED的整体严重程度、BED的强迫特征、饥饿感和体重方面优于安慰剂。托莫西汀常见的不良反应为口干、恶心、紧张、失眠、头痛、便秘和出汗。（推荐强度B3a）

05 BED新兴的治疗方法有哪些？

推荐意见 

近年来，许多治疗BED的新方法在被尝试，包括独立的干预措施和增强已建立的治疗方法。针对冲动、抑制控制和/或情绪调节的神经生物学疗法已在BED中进行了试验，结果提示有一定的治疗潜力，但这些疗法是否优于更传统的BED的CBT尚不清楚。（推荐强度D5）

（1）神经认知疗法：包括面对面的认知矫正疗法（CRT）和各种计算机化的训练。该疗法侧重于抑制、食物相关的冲动和注意偏向相关的过程，已被用于减少BED和/或肥胖患者的暴食行为、冲动性和减轻体重。不同的认知训练，包括注意力偏倚和抑制控制训练，在给定不同的方法和训练强度的情况下，结果并不一致。

（2）其他新兴心理治疗：学习模型表明，基于暴露的疗法可能有效减少BED中的食物线索反应性、暴食行为和身体不适。根据这一想法，已经开发并测试了与疾病相关的刺激（食物和身体）的暴露干预措施，并在小型试验中进行了测试。虚拟现实（VR）增强的方法越来越多地用于解决存在暴食行为的进食障碍患者对食物的渴望或与食物或身体相关的恐惧，在减少暴食行为方面有一定的效果。对于有伴侣的个体，基于夫妻的进食障碍干预-暴食障碍版（Uniting Couples in the Treatment of Eating Disorders-BED Edition）已显示出治疗BED有效的初步证据。

（3）物理疗法：随着对进食障碍中涉及的神经回路的了解逐步增加，使得探索一系列神经调控治疗成为可能，例如重复经颅磁刺激（rTMS），经颅直流电刺激（tDCS）、深部磁刺激（dTMS）、脑深部电刺激（DBS）和神经反馈。一项RCT已经在肥胖的人群中使用了非侵入性神经调控治疗（NIBS），发现能够降低能量摄入和对食物的渴求。这些干预措施治疗BED的潜力尚不确定。队列研究发现，DBS能够降低BED患者的进食失控感。神经调控干预措施与不同认知训练的组合也在BED进行试点，目前尚不清楚联合神经调控的疗效是否与协同作用有关。神经调控技术显示出治疗BED的前景，但到目前为止，缺乏优质的大型RCT。需要更多关于治疗靶点、刺激参数和作用机制的信息。

06 针对BED共病精神障碍，应如何选择药物治疗？

(1) BED合并心境障碍，应如何选择药物治疗？

推荐意见 

45.4%~54.0%的BED患者合并有心境障碍，其中单项抑郁约45.0%。双相障碍患者中合并BED的比例约为13.1%。目前对于BED合并单相抑郁或双相情感障碍的治疗尚无高质量RCT，推荐意见主要基于各国指南建议及专家经验。

BED合并单相抑郁：各国指南建议使用第二代抗抑郁药物治疗BED合并单项抑郁患者的抑郁症状。如，SSRI、SNRI、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）等。一项回顾性队列研究比较了安非他酮（NDRI类）（150 mg/d）和舍曲林（SSRI类）（200 mg/d），结果发现，这两种药物均减少了焦虑和抑郁症状以及暴食频率，然而，安非他酮在减轻体重和改善性问题方面显示出卓越的效果。安非他酮可以单一用药，也可使用纳曲酮/安非他酮组合（8mg/90 mg的复合缓释剂，逐步滴定至32mg/360 mg），这种组合被美国FDA批准作为肥胖患者饮食和身体活动的辅助手段，可减轻体重和抑郁症状。（推荐强度B3a）

BED合并双相情感障碍：各国指南推荐抗癫痫药物、锂盐、非典型抗精神病药物作为急性躁狂症的短期治疗。部分抗癫痫药物及第二代抗精神病药物，如丙戊酸盐、奥氮平可能增加食欲，诱发暴食，故不推荐用于BED患者。利培酮（1~6 mg/d）可用于BED患者的双相情感障碍急性期和长期治疗。拉莫三嗪（50~400 mg/d）或阿立哌唑（15~30 mg/d）在各种指南中被推荐。在BED患者中使用拉莫三嗪、托吡酯（25~600 mg/d）、唑尼沙胺（100~600 mg/d）能够改善BED的精神病理症状，其中托吡酯和唑尼沙胺能够减少BED合并肥胖患者的暴食行为并减轻体重，但唑尼沙胺的不良反应较大，患者耐受性及依从性欠佳。（推荐强度B3a）

（2）BED合并焦虑障碍，应如何选择药物？

推荐意见 

BED合并焦虑障碍的比例约为55%。可使用SSRI或SNRI来治疗BED患者的焦虑症状，一些苯二氮类药物如劳拉西泮已被证明在恐惧症、广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍患者的急性治疗中有效。然而，苯二氮类药物在短期和长期治疗中均会引起过度镇静和认知功能损害，长期使用可能会发生耐受性和依赖性。因此，如果有必要，这些药物的使用应该是有时间限制的。建议不超过1个月。（推荐强度B3a）

（3）BED合并物质使用障碍，应如何选择药物？

推荐意见 

BED共病物质使用障碍为9.2%~27.0%，其中酒精依赖和酗酒的比例最高。约有17%的BED患者同时患有心境障碍和物质使用障碍。GABAB受体激动剂巴氯芬可有效治疗酒依赖，并且还可用于治疗可卡因、甲基苯丙胺、尼古丁和海洛因成瘾。小样本量的病例对照及RCT结果表明，巴氯芬（60 mg/d）能够减少暴食行为，但可能产生轻微抑郁症状。纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，病例对照研究发现，高剂量的纳曲酮（200~300 mg/d）能够减少暴食频率。纳曲酮联合安非他酮（32/360 mg/d）治疗肥胖的BED患者，能够改善暴食频率、体重及抑郁症状。阿尔克斯-33（ALKS-33）是一种用于治疗酒精依赖的新型化合物，可非选择性地与μ、κ和δ阿片受体结合。小样本量的RCT结果提示，ALKS-33（5~10 mg/d）降低了暴食发作频率，但与安慰剂没有显著差别。阿坎酸是一种谷氨酸受体调节剂，用于治疗酒精依赖患者的戒断症状，研究发现其可降低BED患者的暴食频率及强迫症状（999~2997 mg/d）。

07 针对BED合并躯体问题，应如何选择治疗？

推荐意见 

（1）肥胖和代谢性疾病：BED与肥胖和代谢综合征，包括T2DM高度相关。研究表明，高达20%的T2DM患者可能合并有进食障碍，其中最常见的是BED。BED与代谢疾病之间的这种关系可能是由于暴食期间脂肪和热量的摄入非常高，导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症和血糖控制受损。多种胰腺激素（包括胰岛素、胰高血糖素和胰岛淀粉样蛋白）的紊乱可能导致饱腹感改变和食欲变化。治疗BED和T2DM的一个主要复杂因素是，许多降糖药物会导致饥饿感增加，进而导致进食量增加，并引发"节食"和/或降低热量摄入的愿望，对食物的限制摄入也会增加进食量、增加暴食的可能性。因此，当患者服用降糖药物时，必须监测血糖水平。较为适合BED患者的降糖药物是胰高血糖素样肽1受体（GLP-1）激动剂。GLP-1激动剂包括利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽等药物，已获美国FDA批准用于治疗肥胖。GLP-1激动剂具有葡萄糖稳态和降低食物摄入量的双重作用，使其在糖尿病合并BED的患者中非常有希望。队列研究结果提示，在肥胖和亚临床暴食患者中使用利拉鲁肽1.8 mg/d，能够减少暴食行为、降低体重及血糖；接受度拉糖肽治疗12周的BED合并T2DM患者，暴食行为、体重、脂肪量百分比、糖化血红蛋白降低，并在心血管试验中被证明是安全的。（推荐强度B2b）

BED的另一个病因是大脑"奖赏系统"失调。影响去甲肾上腺素和/或多巴胺系统的药物可能是有益的。纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，被批准用于阿片类药物和酒依赖，而安非他酮是一种NDRI。这两种药物已被配制成复方药丸，被美国FDA批准用于治疗肥胖症。纳曲酮/安非他酮（32/360 mg/d）也被认为能减轻肥胖合并BED患者的暴食、体重及抑郁情绪。（推荐强度B2b）

减肥药物：一般不推荐在BED患者中单独使用减肥药物，部分随机双盲对照研究结果提示，CBT联合奥利司他（360 mg/d）治疗，暴食缓解率更高，体重减轻的比率也更高（推荐强度B2b）

（2）消化道问题：BED患者对饱腹感反应延迟，并存在胃肌电活动异常，反复暴食可引起胃运动功能紊乱。对于出现胃肠道症状的患者，质子泵抑制剂如奥美拉唑或兰索拉唑可用于治疗反酸和上腹烧灼感；促胃肠动力药物莫沙比利、伊托必利以及助消化药物复方消化酶、阿嗪米特可减少腹胀、腹部不适和反流症状；乳果糖和聚乙二醇4000散等渗透性轻泻剂可用于治疗便秘。对于暴食引发的急性胃扩张时需要禁食，甚至胃肠减压，若胃壁局部坏死和穿孔则需要急诊手术治疗。（推荐强度B3b）

08 对于特殊人群应该如何识别BED的相关症状？如何管理和治疗？

推荐意见 

对于BED特殊人群，主要指未成年BED患者。BED在未成年人中不容易被识别，主要是因为对于处在生长发育期的儿童青少年，如何定义"大量食物"较为困难；且监护人可能会限制食物的数量，因此无法评估孩子摄入的实际数量；此外，一些孩子报告说在用餐过程中意识下降，导致对进食量的回忆有偏差。因此，对儿童青少年BED的识别应更多地关注进食时的失控感（LOC），而不是以进食量来衡量。事实上，研究表明，LOC而不是暴饮暴食可以预测以后的超重和肥胖以及抑郁症。与无LOC的儿童相比，患有LOC的儿童会发展出更多的进食障碍精神病理学症状，并且随着时间的推移体重增加更多，对功能失调性情绪调节策略的使用明显更高。

由于CBT治疗对BED的疗效与药物治疗相当，且还未有研究检查过药物治疗在未成年BED患者中的有效性，因此在治疗未成年BED患者时应首选心理治疗。未成年人BED的心理治疗只有少量的病例对照研究结果，其中：

CBT的研究结果相对较多，在青春期女孩中发现，CBT团体治疗能够减少暴食行为。16岁以上高中生中使用CBT自助在线干预，能够减少暴食并改善体重体型问题。（推荐强度B3b）

IPT：在12~17岁女孩的小样本研究中发现，IPT治疗能够降低进食LOC。（推荐强度B3b）

DBT：一个青少年病例报告提示，DBT联合家庭治疗对BED可能有效。另一项研究结果提示，DBT和BML青少年女性BED，均能够减轻进食障碍相关症状。（推荐强度C4）

基于家庭的治疗（FBT）、家庭治疗和父母教育：虽然目前没有研究显示该疗法对于青少年BED的有效性，但鉴于其在青少年神经性厌食症和神经性贪食症中的疗效，专家认为这几种疗法值得在青少年中尝试。（推荐强度D5）

小结与展望

BED自2013年才在DSM-5中被单独列出，目前相关研究均存在随访时间较短、样本量较小等问题，还有待进行更长时间和更大样本量的研究来验证已有结论。目前BED的发病机制虽尚未明了，但已有遗传学、神经影像、微生物、免疫学等相关研究对其进行探索。已开发的治疗方案，如心理治疗、药物治疗、BML以及多种治疗方式相结合的模式被证明有效，且仍不断有新的治疗方法出现。心理治疗方面，CBT、DBT、IPT、MB-EAT显示出较好的疗效，为BED患者的康复提供了更多可选择的治疗方案。药物治疗方面，合并肥胖、内分泌问题的患者可考虑联合使用减肥药物或降糖药物，能有效减轻体重、改善内分泌问题，增加心理治疗或BML的疗效；合并情绪问题的患者可酌情使用抗抑郁药物及情绪稳定剂。新兴的神经生物学疗法是一个非常值得探索的方向。计算机认知训练、基于VR的暴露治疗，以及各种形式的物理治疗、VR和物理治疗的联合，基于已有研究结果，有针对性地开发神经生物学干预方法，可能成为新的有效治疗手段。但其疗效还有待进一步RCT研究的验证。上海市精神卫生中心进食障碍诊疗中心在临床实践中开发的"基于家庭合作的多学科全病程干预模式"取得不错的效果，但有待临床研究进行验证。

本协作组首次针对BED，在总结归纳目前相关证据基础上，提出评估方法和诊疗意见，制订本共识，旨在为BED临床诊疗提供依据。希望对精神科医师、全科医师和内科医师在识别和诊疗BED上有所帮助。然而，目前我国对BED，乃至进食障碍的诊治尚在起步阶段，尤其BED缺少大规模的RCT及队列研究，亟需更多强有力的循证证据以协助早期诊断、精准治疗，使更多的患者受益。此外，由于临床实际问题的复杂性，希望广大精神科、内科、全科专家积极反馈意见，期待未来能够进一步对本共识进行补充修订，出版防治指南。

本文来源

中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组,中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组,彭素芳,等. 中国暴食障碍诊疗专家共识[J]. 中国全科医学, 2024, 27(24): 2941-2953.