超声引导神经阻滞麻醉，找到神经和穿刺针是首要的。然而，这并不那么简单。如何准确找到它们？一定要打好超声基础！

长轴与短轴，是超声引导技术中心最基础的，我们来看一下：

超声引导区域麻醉中“轴向”用来描述超声束与组织（神经或血管）间的位置关系。

长轴观是指图像沿神经血管走行，而短轴观是指图像与神经血管长轴垂直。在超声引导区域麻醉中，我们一般扫查神经的短轴。

平面内与平面外，也是超声引导技术中心最基础的，我们来看一下：

超声引导区域麻醉中“平面”用来描述超声束与针尖的位置关系。大部分神经阻滞都采用平面内进针技术。如操作正确，平面内进针技术能够显示整个穿刺针（包括针尖和针杆）（图1.8）。

原则上，要求操作者将针尖放置于最适当、最安全的位置。平面外进针技术与已经使用多年的异感定位技术和神经刺激定位技术非常类似。有的医师愿意使用平面外进针技术，因为该方法能够使用传统技术定位神经，操作更舒适。然而，此种方法不能一直显示针尖，因此不能保证操作的安全有效。

下面，我们重点来学习一下平面外进针技术：

平面外进针技术看似简单，实际操作中却有一定难度。主要问题在于针尖在图像中显示为点状高回声，这个点状高回声可以是针尖（有时误以为是针尖）也可以是针杆。将这个点状高回声误认为针尖是初学者易犯的错误。平面外进针技术中针尖与针杆的显示图像没有差别，针尖可以在组织中插入得更深。

良好的平面外进针技术可以在进针的同时跟踪显示针尖。有三种方法可以跟踪显示针尖：

1.滑动探头：使用平面外技术进针直至出现点状高回声，且点状高回声要浅于目标组织（图1.9）。

一旦出现点状高回声，必须停止进针。探头前行（远离穿刺针）直至点状高回声消失，然后再移动探头直至点状高回声重新出现。此时点状高回声应更深且更接近于目标组织，探头继续移动直至点状高回声再次消失，继续进针，重复以上步骤直至点状高回声更接近目标组织。穿刺针和探头交替前移时，点状高回声应相应地出现或消失。

2.倾斜探头：与以上步骤类似，此种方法要求探头位置固定，适用于探头不能移动较远的致密组织（图1.10）。

使用平面外技术进针直至出现点状高回声且点状高回声要浅于目标组织。一旦出现点状高回声，必须停止进针。倾斜探头（远离穿刺针）直至点状高回声消失，继续进针直至点状高回声重新出现，此时点状高回声应更深且更接近于目标组织。此时重复倾斜探头直至点状高回声再次消失，继续进针，重复以上步骤直至点状高回声更接近目标组织。穿刺针和探头交替前移时，点状高回声应相应地出现或消失。这种方法更适用于血管，因为神经在探头倾斜过大时不易显示。

3.调节穿刺针：此种方法要求探头完全固定。使用平面外技术进针直至出现点状高回声且点状高回声要浅于目标组织。一旦出现点状高回声，必须停止进针。回撤穿刺针（不要完全离体）使点状高回声消失，调节穿刺针角度再次进针直至点状高回声再次出现（图1.11）。

此时点状高回声应更深且更接近于目标组织。出现点状高回声时回撤穿刺针，直至点状高回声消失。继续以更大的角度回撤穿刺针。

重复以上步骤直至点状高回声更深且更接近目标组织。穿刺针前移和回撤时，点状高回声必须相应地出现或消失。最终使针尖进入目标神经或者血管。

以上三种方法需要良好的图像质量以找到代表针尖的点状高回声，使点状高回声重复出现和消失。如果点状高回声不消失，则无法严格确定针尖位置。

实时监测注射

目前，血管内注射局部麻醉药最好的指标是可视化的超声监测。如果局部麻醉药扩散在超声图像上未显示，应立即停止注射并重新确定针尖位置。

神经刺激术

神经刺激术是超声定位神经的好方法。许多研究中心已将超声和神经刺激术结合起来。使用超声定位神经时，神经刺激术不再需要丰富的经验。二者结合使用比单独使用神经刺激术作用更大，单独神经刺激术只能定位神经和预估针尖位置。超声则能够显示神经，此时结合神经刺激术可以微调穿刺针的位置。超声引导下在肌肉组织中进针时，可关闭神经刺激器以减少肌肉收缩，减轻患者的紧张。当穿刺针抵达神经时，开启神经刺激器，电流调至0.8~1.5mA，此时可探及适当的抽搐。如果刺激电流调至0.25mA以下，抽搐仍然存在，则穿刺针可能位于神经内，此时应回撤穿刺针。本章的重点是理解临床实践中的超声引导区域麻醉，在此不探讨抽搐方式。