【衡道丨专栏】淋巴瘤病例实战分析:NK/T细胞淋巴瘤

时间:2023-09-07 22:54:40   热度:37.1℃   作者:网络

01 病史介绍

性别: 男性

年龄:51岁

取材部位:纵隔淋巴结穿刺活检

病史:20天前受凉后出现反复咳嗽,1天前出现发热。

影像检查:胸部CT提示两肺感染,两肺小叶间隔增厚。右侧胸腔少量积液,双侧胸膜增厚,右侧结节样突起。经胸部皮穿刺深部组织活检。

临床诊断:右侧胸腔占位。

大体所见:穿刺组织4条。

诊断意见:纵隔淋巴结淋巴组织增生性病变伴大片淋巴细胞凝固性坏死。(原单位病理检查初步报告)

02 镜下所见 (纵隔淋巴结穿刺活检)

03 免疫组化

免疫组化结果:

瘤细胞CD20(-),CD3(+),Ki-67(约75%+),CD5(-,缺失), CD79a(-),CD2(+),CD7(-,缺失) ,CD56(-),CD4(+),CD8(少量+),CD30(少量散在+),TIA-1(少量+),GranzymeB(+),Perforin(+),AE1/AE3(-)。

04 分子

EBV原位杂交结果:肿瘤细胞EBER(+)。

图片

EBER

05 诊断

NK/T细胞淋巴瘤。

诊断依据

1.异型小至中等大淋巴样细胞弥漫性浸润,细胞核形态不规则,染色质细腻,核分裂像易见,细胞质较少或透明;

2.血管侵犯呈血管中心性生长;

3.大片凝固性坏死;

4.异型淋巴细胞表达CD2、CD3、CD4,CD5、CD7、CD8表达缺失,表达细胞毒标记,CD56阴性;

5.EB病毒原位杂交检测显示:肿瘤细胞EBER阳性。

06 讨论

结外NK/T细胞淋巴瘤(ENKTL),WHO肿瘤分类第五版删除限定词“鼻型”,该疾病在不同结外部位的表现是一致的。此肿瘤与EB病毒(EBV)密切相关,以组织坏死、血管侵犯为主要特征。约2/3的病例病变位于面部中线,临床表现为鼻腔、上颌的肿块或破损,另1/3病变部位可为其他器官或组织,如皮肤、胃肠道等。

结外NK/T细胞淋巴瘤免疫表型特征为细胞质CD3、CD2和CD56与细胞毒标记阳性,通常呈CD4与CD8阴性,也常有p53过表达。表面CD3阴性提示NK细胞来源。与EBV的关联具有一致性是一个明确的特征。少数CD56阴性的病例,EBER原位杂交阳性和细胞毒性相关蛋白表达对于诊断有帮助。T细胞受体基因通常不发生重排,但在小部分具有细胞毒T细胞表型而非真正NK细胞表型的病例中,T细胞受体基因会发生重排。

结外NK/T细胞淋巴瘤约30%的病例累及淋巴结。鼻腔外活检显示EBV阳性NK或T细胞时,需常规检查鼻腔。

血管内NK/T细胞淋巴瘤是ENKTL的一种形式。这种高度侵袭性淋巴瘤通常(但并非总是)呈EBV阳性,不伴有肿块性病变,并好发于皮肤和CNS。

胃肠道结外NK/T细胞淋巴瘤临床表现为腹部症状,肠穿孔常见。临床进程呈侵袭性。最常见于小肠和大肠。病变累及范围较深。异型瘤细胞体积从小到中到大细胞均可见,坏死常见。

分子遗传学表现为6q21-25缺失;JAK-STAT通路基因、表观遗传调控因子、肿瘤抑制基因的突变(TP53,MGA)和RNA解旋酶(DDX3X)。

淋巴结EBV阳性T细胞和NK细胞淋巴瘤,占外周T细胞淋巴瘤,非特殊型的10%。患者通常表现为淋巴结病,伴有或不伴有结外受累、晚期疾病和B症状;预后很差。形态学上,肿瘤细胞通常表现为中心母细胞样伴RS样细胞或多核巨细胞,类似于弥漫大B细胞淋巴瘤,缺乏ENKTL的凝固性坏死和血管浸润特征。这些病例大部分T细胞来源,CD8阳性、CD4阴性、CD56阴性、细胞毒标记阳性,EB病毒阳性。TCR阳性;小部分病例为NK细胞来源。无鼻腔病变。遗传学改变不同于ENKTL,最常见的突变基因是TET2。

07 鉴别诊断

外周T细胞淋巴瘤 

在鼻窦区并不常见,通常缺乏大片坏死和血管中心性特征,不表达CD56,通常与EBV感染无关,并具有T细胞受体基因重排。

胃肠道结外NK/T细胞淋巴瘤 

需要与胃肠道惰性NK-淋巴细胞增生性疾病(iNKLPD)鉴别,iNKLPD以前被称为淋巴瘤样胃病或NK细胞肠病。最近的研究支持其肿瘤性质而被作为一个亚型。分子生物学学改变是重现性的JAK3突变。

iNKLPD (胃肠道惰性NK-淋巴细胞增生性疾病) 

临床表现多无症状或非特异性的胃肠炎。最常见的发病部位胃,小肠和大肠。罕见的病例报告累及胆囊、邻近淋巴结和阴道。病变累及胃肠的浅表。组织学表现为非典型中等大细胞,细胞浆苍白,含嗜酸性颗粒。缺乏坏死,EBV阴性。自然杀伤细胞。分子遗传学改变为JAK3突变。该疾病的临床结果是良性的,通常是自发性消退,但也可能持续或发展为新的病变。最重要的是不要将iNKLPD误诊为结外NK/T细胞淋巴瘤,其免疫表型可以在很大程度上是相同的,除了EBV相关的关键差异。虽然非典型中等大小淋巴样细胞的侵入增生令人担忧,但较小的和表浅的病损,扩张而不是高度破坏性生长模式,核旁明亮的嗜酸性颗粒可能提供iNKLPD诊断线索,缺乏EBV可以进一步确诊。

血管内大B细胞淋巴瘤 

肿瘤性淋巴细胞主要位于血管腔内而不是浸润血管壁,肿瘤细胞为B系。

参考文献:

1.结外NK/T细胞淋巴瘤预后因素的研究进展,中华病理学杂志, 2021,50(6) : 691-694.

2.原发EB病毒阳性结内T/NK细胞淋巴瘤的临床病理学分析,中华病理学杂志, 2020,49(10) : 1009-1014.

3.Amy S.Duffied,Joo Y.Song,Girish Venkataraman.淋巴结病理学图谱:基于模式的诊断方法 中国科学技术出版社,2022.8第1版.

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