类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种慢性炎症性疾病，不仅会导致关节损害，还会增加糖尿病和心血管事件的发生风险^[1]。研究显示，RA合并2型糖尿病的患病率为15~19%^[2]，而合并糖尿病会增加RA患者的疾病活动度、增加治疗难度^[1]。因此，对RA合并糖尿病的患者而言，选择一种既能保证疗效又能改善糖脂代谢的药物就显得十分必要。羟氯喹作为经典的抗风湿药，在RA合并糖尿病患者中具有良好的应用前景。

羟氯喹可有效控制RA合并糖尿病患者的病情进展

羟氯喹(Hydroxychloroquine, HCQ)是一种已知的4-氨基喹啉，作为已有70多年历史治疗疟疾的经典药物，它可以改变细胞pH环境、活化Cas-pase3以及抑制淋巴细胞的激活和凋亡，从而缓解关节炎症、恢复关节组织生理功能^[3]。

基于上述药理作用，HCQ对RA合并糖尿病的患者具有较高的临床治疗价值。王颜^[4]等对RA合并2型糖尿病患者（T2DM）进行干预研究，结果显示在MTX和胰岛素的基础上加用羟氯喹治疗（0.2g口服，1次/d，连续3个月）能显著改善患者的DAS28评分（P＜0.05）（表1）。

表1：治疗前后 DAS28 评分

同时，另一项纳入了100名患者的研究显示，对RA合并T2DM的患者使用羟氯喹治疗（0.2g口服，2次/d，持续12周），可有效降低患者的类风湿关节炎的炎性指标（超敏 C 反应蛋白、红细胞沉降率及类风湿因子水平）、缓解关节肿胀或疼痛等临床症状，并提高整体疗效^[5] （表2）。

表2：治疗前后血糖、血脂及RA指标比较

羟氯喹还可增加胰岛素敏感性，改善患者糖脂代谢

HCQ除了能对RA产生治疗效果，还可以通过增加T2DM患者的胰岛素敏感性来改善血糖控制^[6]，再结合HCQ的抗血栓、调血脂的效果^[7]，或有望为RA患者带来更多代谢和心血管方面的获益。

l 改善血糖控制

观察研究表明，与从未使用HCQ的患者相比，RA患者使用HCQ治疗后糖尿病患病风险可降低38%~71%^[8]。此外，一项涉及35213名RA患者的meta分析结果显示，HCQ组的糖尿病发病率显著低于非HCQ组[HR0.59（95%CI, 0.49~0.70）] ^[9]。

l 改善血脂代谢

一项国外的meta分析发现，患者经HCQ治疗后血脂水平得到显著改善。该meta分析纳入了15项临床研究（约55776名受试者），结果显示HCQ治疗能兼顾患者的血糖控制水平(HbA1c，空腹血糖和餐后血糖)，同时可使低密度脂蛋白胆固醇( LDL-C) 、三酰甘油( TG) 、总胆固醇( TC) 的水平显著降低，高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C)水平显著升高 ^[9]（图1）。

图1：HCQ治疗后TC（A）、LDL（B）、HDL-C（C）和TG（D）水平变化森林图

l 减少心血管事件发生

一项研究纳入了1328例RA患者，期间共进行了5826次随访和临床检查，记录各组患者心脏疾病的发病率。结果显示，接受HCQ治疗的患者心律失常事件比未接受HCQ的患者少（OR 0.61,95%CI=0.37-0.96，p=0.03），且持续接受HCQ治疗的患者死亡率显著低于从未接受HCQ治疗的患者（OR 0.55，95％CI 0.40-0.76，p<0.0001）^[10]。因此，HCQ在RA治疗中可改善心血管事件的发生，具有较好的心血管保护效果。

羟氯喹用药期间的安全性良好

HCQ作为一种耐受性良好的“老药”，在治疗RA合并DM时具备良好的安全性。一项针对RA合并糖尿病患者的研究显示，与对照组（MTX）相比，观察组（HCQ+MTX）（羟氯喹0.2g/次，2次/d）的疗效更好，同时两组不良事件的发生率无显著差异（P＞0.05）（表3）^[11]。

表3：两组不良事件发生率对比

总而言之，在临床实践中，不但要关注RA合并DM患者类风湿症状的改善情况，同时还要注意控制好患者的血糖水平。在过去的几十年里，HCQ凭借着免疫调节、抗炎、血管保护和抗血栓的特性而被大家所熟知^[12]，但除此之外，HCQ在RA治疗中带来的糖脂代谢方面的获益也值得关注！相信在未来，HCQ仍然能够在RA合并DM的治疗中发挥其独特的作用。

参考文献：

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[5] 闫敏.羟氯喹对类风湿关节炎合并2型糖尿病患者血糖和血脂的效果观察[J].医学食疗与健康,2021,24(11):85-88.

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