近十年来，超声技术在区域麻醉和疼痛治疗领域的发展如火如荼，新技术、新理念、新入路不断涌现。就超声引导区域麻醉领域来说，超声引导外周神经阻滞技术等已不再是热点。

近五年，新兴的肌肉筋膜间隙阻滞技术（如腰方肌阻滞、竖脊肌阻滞、胸肌间阻滞等）已成为大家讨论的新聚焦点，这些肌肉筋膜阻滞技术的发现使我们进入了一个未知的“海底世界”，重要的是这些筋膜阻滞技术不仅能用于临床麻醉镇痛，而且为慢性疼痛治疗提供了新方法。

对于麻醉科医师而言，更多了解的是神经解剖，而对神经损伤后的病理生理状态却了解比较少。因此，一旦在临床工作中遭遇可疑的神经损伤，我们既不能很好的保护自己、又有可能因为不能及时确诊而贻误最佳的治疗时机。

首先，我们来看看枕大神经的解剖：

枕大神经主要由来自第2颈神经后支发出的纤维组成，还有第3颈神经后内侧支的部分纤维。

该神经在C1和C2椎体之间走行，然后向头侧走行于头下斜肌和半棘肌之间（图3-1）。与枕动脉相伴行，枕大神经最终穿过上项线隆嵴下方的筋膜（图3-2）。枕大神经支配头皮后侧至前侧的感觉神经（图3-3）。

下面，我们看看临床相关知识：

枕大神经在走行的过程中容易受到卡压，尤其是以下部位：

①C2分支离开C1和C2椎体之间处；

②头下斜肌和半棘肌之间；

③神经穿入半棘肌肌肉或筋膜处；

④神经穿过致密的斜方肌腱膜处。

与超声诊断腕部正中神经卡压部位的方法相同，超声可以帮助识别枕大神经受到卡压的位置。与腕管综合征一样，枕大神经受到卡压的部位的横截面积将显著大于无症状的对侧（图3-4）。

患者枕神经受到卡压的临床表现为：

枕区持续疼痛，间断发作性枕大神经分布区域的电击样感觉异常。疼痛通常是单侧，但有时也会是双侧。相似的症状可以出现在持续枕大神经钝挫伤的患者或者工作需要过度伸展颈椎的患者，例如：水泥匠或者从事天花板画画等方面的工作人员。电脑显示器放置位置不当也被认为是枕神经痛的原因。重要的是我们需要认识到紧张性头痛，可能与枕神经痛的临床表现类似，但比枕神经痛更为常见。对于怀疑枕大神经痛的患者，超声引导下枕大神经阻滞是非常有效的诊断和治疗手段（图3-5）。

关键的超声技术来了：

枕大神经在走行于头下斜肌和半棘肌之间的位置，以及在上项线水平穿过致密的斜方肌腱膜的位置，容易成像。在这两个位置扫查枕大神经时，患者均取坐位，颈部屈曲，使前额置于患者前方桌子的垫子上（图3-6）。

（一）头下斜肌入路法：

将高频线阵探头（图3-7）沿头下斜肌长轴放置，在头下斜肌和半棘肌之间显示枕大神经。在超声图像上辨认头下斜肌，然后在其上方辨识半棘肌，在两块肌肉之间容易辨识枕大神经（图3-8）。小心扫查枕大神经周围，明确有无软组织实性或囊性包块挤压神经。测量神经横截面，并与对侧神经的同一位置对比（图3-4）。

（二）上项线入路法

在上项线触摸枕动脉，将高频线阵探头短轴扫查置于上项线确认枕动脉（图3-9）。如果触诊脉搏困难，可采用彩色多普勒帮助确认枕动脉的位置（图3-10）。

枕大神经应该靠近枕动脉，枕大神经在超声下应该为圆形或者卵圆形低回声类似血管结构，但是不能被探头压扁（图3-10）。仔细扫查枕大神经周围区域，确定有无可以压迫该神经的软组织实性或者囊性包块。

下面，我们再看看临床注意事项有哪些？

枕神经痛是临床上最常见的被过度诊断的疼痛综合征之一。排除颈部和枕下部创伤后，枕神经痛需要与紧张性头痛进行鉴别诊断。枕神经阻滞对紧张性头痛无效，但是抗抑郁药如阿米替林联合硬膜外类固醇注射治疗紧张性头痛非常有效。需要注意的是外科手术导致的创伤也可产生类似枕神经痛的症状（图3-11）。

作者认为，对于任何剧烈头痛患者，在进行神经阻滞前，都需要进行头颅和颈椎的计算机断层扫描和（或）磁共振成像，排除意想不到的可以有类似枕神经痛表现的颅内病变或病理改变（图3-12）。

应当通过拍摄颈椎平片，排除颈椎和颅骨的骨性异常，如Arnold- Chiari畸形。