【病例解析】巨大甲状腺肿患者术后声带麻痹

时间:2023-07-31 19:38:51   热度:37.1℃   作者:网络

巨大甲状腺肿在临床中并不常见,但仍有一定的发病率。国内外对巨大甲状腺肿的定义尚不十分明确,国内采用较多的标准为:甲状腺肿大川度以上,或重量>500g,或甲状腺肿块最大径>10cm。

巨大甲状腺肿体积较大,常压迫颈部大血管、甲状腺主要血管、气管及甲状旁腺,导致手术难度增加以及严重的术后并发症。

其中喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,其发生率约为0. 5%~5%。喉返神经损伤可以造成患者发声障碍、呼吸困难,甚至危及患者生命安全。因此巨大甲状腺肿的患者接受手术治疗时,麻醉医生应充分评估其相关风险,积极的预防及处理严重并发症,保证患者的围术期安全。

【病例简介】

患者,女性,51岁,身高161cm,体重62kg,颈部肿块20余年。近2年患者自觉肿块缓慢增大,无吞咽困难,无呼吸不畅,无声音嘶哑,偶有疼痛。

体格检查:颈部浅表静脉无怒张,双侧甲状腺呈弥漫性肿大,大小约15. 0cmx12. 0cm。肿物光滑、质韧、界限清楚、无压痛,随吞咽上下移动(图5-3)。

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浅表淋巴结无肿大,无血管震颤,未闻及血管杂音。

实验室检查:甲状腺功能正常,其余实验室检查结果均未见异常。

彩超检查:甲状腺左侧叶大小7.5cmx7.2cmx8. 7cm,被膜平整,右叶大小8.1cmx6. 8cmx9. 3cm,峡部厚3.1cm,被膜平整,边界清晰,双侧颈部未见肿大淋巴结。

颈部CT:甲状腺双侧叶弥漫性增大,向下至胸廓入口,密度不均,可见斑块状低密度及钙化影,气管受压略向右移位,但未见狭窄(图5-4)。

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术前诊断:巨大甲状腺占位。

拟行手术:甲状腺全切术。

手术及麻醉经过:患者常规静脉全麻诱导,经口顺利插入7.0号(ID)气管导管,套囊注气压力适中,吸入七氟烷、静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉,间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中见双侧甲状腺巨大,有多发囊实性结节,结节包裹部分左侧喉返神经(图5-5)。

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双侧甲状腺切除后,病理回报为结节性甲状腺肿。术毕,患者苏醒,呼之能应。静脉注射新斯的明2mg、阿托品1mg,待自主呼吸潮气量达到500mL以上,呼吸频率达到16次/分,充分吸引气管及口腔内分泌物后拔除气管导管。拔管后,患者发生呼吸困难,听诊可闻及吸气、呼气双相喉鸣音,出现“三凹征”,脉搏氧饱和度(SpO2)逐渐下降至90% ,其他生命体征平稳。此时患者意识清醒、配合指令动作,但无法发声。立刻给予面罩加压通气,气道阻力尚可,SpO2逐渐升至99%。暂停面罩通气,生命体征平稳,喉鸣有所缓解,但仍有“三凹征”,为明确诊断,行经鼻纤维支气管镜检查,镜下可见双侧声带均固定于旁正中位,纤维支气管镜进入气管未见气管受压狭窄及软化,初步判断患者发生了喉返神经损伤导致的双侧声带麻痹。为避免发生窒息,在纤维支气管镜引导下经鼻插入6.5号(ID)气管导管,套囊未充气。患者保留自主呼吸,耐受导管良好,生命体征平稳,送入ICU。术后第2日,拔出气管导管,未发生呼吸困难。但患者声音嘶哑持续至术后第3日,有所缓解,患者转出ICU。

【问题】

1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。

2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险?

3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。

4.简述喉返神经的解剖学特征。

5.如何预防喉返神经损伤的发生?喉返神经损伤发生后应如何处理?

1.简述巨大甲状腺肿的病理生理特点。

①病史长,肿物生长缓慢,长期增生可累及甲状腺周围组织,手术易造成损伤:

②结节巨大,可累及胸骨后,术前可压迫气管造成气管狭窄,麻醉诱导期容易发生困难气道,术后易发生气管塌陷;

③巨大甲状腺肿可累及喉返神经,术前即可表现为声带麻痹;

④个别因囊内出血等原因肿物在短期内突然增大,出现明显呼吸困难:

⑤因病程迁延,易发生恶变和继发甲亢。

2.麻醉医生术前应如何评估巨大甲状腺肿患者的气道风险?

巨大甲状腺肿由于体积巨大,与周围重要血管、神经解剖关系密切,容易导致气管受压、狭窄,甚至气管软化,麻醉前应严格体格检查及评估气道风险。通过颈部和胸部B超、CT及气管镜了解气管受压情况、甲状腺坠入胸内程度:通过“气管软化试验”评估气管软化程度;通过喉镜检查声带是否受到影响,必要时可行肺功检查。对于巨大甲状腺肿患者必要时可以选择清醒气管插管,以免在快速诱导时发生“困难气道”。

3.简述巨大甲状腺肿患者拔管期的处理。

巨大甲状腺肿患者拔管属于“高风险拔管”,术毕拔管可以参考“气管导管拔管的专家共识”。拔管前应做“气道正压漏气试验”,排除手术造成的声门周围水肿。待患者清醒后,边拔导管边严密观察,或使用交换导管辅助拔管,一旦出现呼吸困难,即予重置气管导管。对于具有较高气道风险的患者,术后也可在ICU内延迟拔管。由于巨大甲状腺肿血供丰富,术后容易出血,应留置负压引流,床旁放置气管切开包及气管插管工具。

4.简述喉返神经的解剖学特征。

喉返神经沿气管食管沟上行,于甲状软骨下角前下方入喉,其运动纤维支配除环甲肌外的所有固有喉肌,感觉纤维支配声门裂以下的喉黏膜、食管上段和气管的感觉。所以当喉返神经损伤时,引起声带的运动障碍,造成声带麻痹,表现为声音嘶哑、呼吸困难等症状。

5.如何预防喉返神经损伤的发生?喉返神经损伤发生后应如何处理?

预防:

①直视下操作,熟悉局部解剖,遵循精确的手术操作可以避免不必要的损伤;

②颈丛麻醉或局麻下手术,患者保持清醒,术中通过与患者对话了解发音情况;

③术中应用神经电生理技术监测手术中容易损伤的神经功能的完整性。术中神经监测可以定位和鉴别喉返神经,明确变异的神经组织,查找损伤点,帮助神经修复中的部位判定,预测术后声带功能。

处理:

术中证实发生了喉返神经损伤需立即寻找原因,剪开危险区缝线、解除钳夹放松牵拉、缝合修复神经、对解剖的喉返神经用周围组织覆盖等。术后发生呼吸困难的情况应立即控制气道,必要时气管插管或气管切开。

对术后出现声音嘶哑及迟发性声音嘶哑者应密切观察,定期喉镜检查,判断神经损伤的可能类型,及时明确原因,并辅以糖皮质激素和神经营养因子,坚持发声练习,多能恢复声带功能。但横断等损伤所致的永久性喉返神经损伤的治疗效果并不很理想。因此,目前对于甲状腺手术所致喉返神经损伤重在预防。

【小结】

巨大甲状腺肿的手术操作复杂,容易发生严重的并发症,其中尤其危重的当属累及气道的并发症,如:喉返神经损伤导致的声带麻痹、肿物压迫导致的气管狭窄、气管软化造成的气管塌陷、血肿压迫造成的呼吸道梗阻等,这些并发症均可在短时间内造成患者窒息、乏氧。麻醉医生应充分掌握巨大甲状腺肿的病理生理特点,对可能发生的并发症做有针对性的重点预防和处理,如采取清醒气管插管预防诱导期的困难气道,术中评估喉返神经功能,术后谨慎拔管等措施,以保证患者的围术期安全。

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