新指南正式阐述“室早性心肌病”——郭继鸿教授

时间:2023-01-04 21:00:50   热度:37.1℃   作者:网络

“室性心律失常专家共识”(以下简称“共识”)于2014年9月正式发表,该共识由欧洲、美国、亚太地区3个权威心律学会——欧洲心律学会/美国心律学会/亚太心律学会(EHRA/HRS/APHRS)共同制定。整体而言,共识不是对2006版指南的更新,但两者聚焦于同一专题,学术内容必然存在一定联系。此外,共识内容丰富但不追求全面,贴近临床且更注重实用。

北京大学人民医院 郭继鸿

近年来有关室早性心肌病的文章已有少量发表,而在正式文件中阐述尚属首次。

定义

出现大量、频发室早后,可引起患者心脏扩大及心功能下降,排除其他原因与类型心肌病后,则可诊断为室早性心肌病。

发病情况

共识认为,绝大多数频发室早(>1000/24 h)的患者不发生室早性心肌病,因此目前尚不能对频发室早是否引起心肌病进行精确预警。一项研究纳入239例频发室早患者,随访5.6年,经超声心动图及MRI检查未发现患者发生心肌病,整体LVEF也未下降。

共识还指出,仅少数患者室早负荷<10%时引发心肌病,多数患者室早负荷>15%~25%时更有可能发生室早性心肌病,室早负荷>25%时引发心肌病的概率明显增加。

发病机制

室早性心肌病的发病机制尚不清楚,可能与下列因素有关。

① 室早负荷:室早负荷越大发病概率越高。

② 室早联律间期:室早联律间期较短者发病率明显高于室早联律间期较长者。图1分别是1位13岁(A)和1位15岁(B)中学生的动态心电图记录。两例患者均有频发室早。A患者室早为31000/24 h,室早负荷31%,联律间期仅300 ms,左室明显扩大(61 mm),在射频消融根除室早5天后,左室功能恢复正常。本例最终诊断为室早性心肌病。B患者室早更多(46000/24 h),室早负荷45.8%,室早联律间期640 ms。随访4年超声心动图一直正常。

③ 患者年龄:与成人相比,青少年更易发病。这与青少年活动多、代谢率高、对心率较高更依赖、心脏代偿能力较低等因素有关。

④ 缓慢性心律失常引起心脏代偿性扩大,心功能下降。图2与图1A为同一患者,从心电图与跨主动脉瓣血流图的同步记录可见,室早三联律时,前2个窦性QRS波后的跨主动脉瓣血流正常,而落入左室收缩期(QT间期)室早的跨主动脉瓣血流锐减,仅为正常时的5%~10%,属于无搏出量的心动周期。这使得该患者的平均心率从70次/分降到45~48次/分,这名13岁的中学生严重心动过缓,进而引起左室明显增大,发生心动过缓性心肌病。

诊断标准

与其他继发性心肌病的诊断标准相同:① 患者存在持续、频发室早;② 随后原来正常的心脏发生了扩大和心功能下降;③ 室早根除后,心肌病可逆转。

本共识还指出,因心肌病可引发室早,故面对一例既有心肌病又有室早的患者,很难确定两者的因果关系。最终诊断只能依靠清晰的病史,或室早根除后心肌病被逆转。

治疗

当患者仅有频发室早、超声心动图及MRI证实心脏形态及心功能正常,共识不推荐对室早进行预防性消融治疗。

当室早性心肌病诊断明确时,则应积极进行室早的根除性治疗,共识推荐射频消融治疗(Ⅱa,B)和抗心律失常药物治疗(Ⅱb,B)。

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