淋巴瘤病例实战分析:结节滤泡辅助T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞型

时间:2023-06-09 13:55:39   热度:37.1℃   作者:网络

淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一,其病理分类十分复杂,需要形态学、免疫组织化学、流式细胞术、分子遗传学等多种检查同时进行,还要结合患者的临床表现,例如症状、影像检查等综合判断。为打造全新栏目「淋巴瘤病例实战分析」,衡道医学新媒体特邀衡道病理(上海中心)业务主任杨道华医生担任专栏作者。杨主任将选取临床优秀淋巴瘤病例进行分析和讨论,帮助读者高效学习,进一步提高临床诊断水平。

01 病史介绍

性别:男性

年龄:71岁

取材部位:右侧颈部淋巴结活检

病史:患者食管癌术后11年,喘憋、腹胀10余天。2012年,患者行食管癌手术,术后未行放化疗,10天前无明显诱因出现喘憋、腹胀,伴咳嗽、咳痰,自觉双侧腋下淋巴结肿块。CT示:锁骨上下、纵隔内及双腋窝、腹腔及腹膜后见多发肿大淋巴结。腹腔内淋巴结与胰腺分界不清。乙状结肠及直肠腔内见多发结节状高密度灶,增强扫描明显强化。

临床诊断:食管癌术后。

大体所见:肿大淋巴结。余不详。

诊断意见:原单位病理检查初步报告:考虑为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤,NOS。

影像检查:见病史描述

02 镜下形态

临床病理特点:老年男性,食管癌术后11年,多发淋巴结肿大。

镜下:淋巴结结构消失,可见少量皮质下窦和扩张的髓窦。中等大至较大细胞弥漫性分布。

03 免疫组化

CD20

CD3

CD2

CD7

CD4

CD8

PD-1

ICOS

CD21

CD30

Ki67

04 讨论:诊断与鉴别诊断

以前被称为“血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤”、“滤泡性T细胞淋巴瘤”和“TFH表型外周T细胞淋巴瘤”的疾病分别被重新命名为结节滤泡辅助T细胞淋巴瘤 (nTFHL)血管免疫母细胞型(nTFHL-AI)、nTFHL滤泡型(nTFHL-F)和没有其他类型的nTFHL(nTFHL-nos)。

nTFHL-AI是一种系统性的外周T细胞淋巴瘤,以淋巴结内多形性细胞浸润、伴有明显的高内皮小静脉和滤泡树突细胞(FDC)增生为特点。瘤细胞起源于滤泡辅助性T细胞(TFH)。

目前研究认为,AITL本质上属于免疫性疾病,AITL肿瘤细胞多数表达B细胞趋化因子CXCL13,其在B细胞进入生发中心及活化过程中起关键作用,并可以促进B细胞增生、浆细胞分化及高γ球蛋白血症,此外肿瘤细胞还持续分泌IL-21、IL-6等细胞因子,进一步促进B细胞增殖,产生大量免疫球蛋白,刺激机体产生一系列与免疫相关的症状:皮肤瘙痒、皮疹及高γ球蛋白血症等。

肿瘤的组织病理学特点:具有重叠的三种模式

模式1是肿瘤细胞围绕着增殖的淋巴滤泡分布,淋巴滤泡有完好的生发中心,常缺乏明显的套区;

模式2是可见残存滤泡结构,但呈退行性变。副皮质区扩大,肿瘤细胞数量较多;

模式3是淋巴结结构全部或大部分被破坏,为肿瘤组织所替代,淋巴结的外皮质区可能见到退变的滤泡。

nTFHL-AI病理诊断的关键特征:

淋巴结结构部分或完全消失。瘤细胞浸润至结外脂肪组织,保留被膜下窦开放(“跳跃性改变”)。显著的分枝高内皮小静脉。非典型小至中等大小淋巴细胞、胞质透亮,核轻度不规则。

免疫组化检查显示CD3阳性(通常较弱)、CD4阳性。非典型T淋巴细胞通常表达CD5,但CD7表达缺失。表达TFH标志物PD-1、CD10、Bcl-6、ICOS和(或)CXCL-13。混杂有嗜酸性粒细胞、免疫母细胞和浆细胞。CD21阳性滤泡树突细胞网扩张,并向滤泡外延伸。CD30数量不等/强度不等。散在的EBV阳性的B免疫母细胞(常见,但并非见于所的病例)。TCR基因重排通常呈单克隆重排。流式细胞术可检测到异常的T淋巴细胞群,包括CD4阳性T细胞,伴CD7缺失及表面CD3弱阳性或缺失。部分异型T细胞通常显示CD10部分表达。分子遗传学的进展与应用:基于经典遗传学和二代测序的研究发现在AITL存在部分表观遗传学调节相关基因的高频突变,如IDH-2、TET2、DNMT3A和RHOA等,其中IDH-2R172突变检出率在nTFHL-AI为26%~ 33%。

瘤细胞浸润至结周脂肪组织的“跳跃性改变”是nTFHL-AI的特点。特征性的出现血管增生伴散在免疫母细胞。nTFHL-AI中常可见到皮质周围的淋巴窦闭塞和(或)收缩,被膜下小B细胞呈线性聚集。肿瘤性背景中均可出现与诊断性RS细胞十分相似的RS样细胞,RS样细胞来源于非肿瘤性B细胞谱系,免疫组化标记缺乏特异性,一般表达CD20与 CD30,不表达或弱表达CD15。惰性T淋巴母细胞增生可与nTFHL-AI相关。

早期nTFHL-AI表现为所谓“模式1”,肿瘤性T细胞松散在围绕着滤泡(滤泡周围型)。“模式1”的nTFHL-AI的形态学诊断线索是观察到薄的、缺失的或被破坏的套区和相对轻微的副皮质区扩张。Ki-67增殖指数较高。

在nTFHL滤泡型(nTFHL-F),淋巴结结构可部分或全部破坏,有两种生长模式,模式1类似于滤泡淋巴瘤;模式2类似于进行性转化的生发中心。但缺乏nTFHL-AI的多态性浸润和血管增殖特性,部分病例可出现因t(5;9)(q33;q22)易位导致的ITK-SYK基因融合。

在没有其他类型的nTFHL(nTFHL-nos)淋巴结结构破坏,肿瘤细胞弥漫性增生和浸润,缺乏在nTFHL-AI常见的一些形态学表现,如多形性炎性细胞背景,血管增生和滤泡外FDC网等,重要的是通过免疫表型检测来鉴别肿瘤细胞的属性。韦氏环nTFHL-nos表现为单一的小-中等大肿瘤细胞弥漫浸润黏膜,缺乏nTFHL-AI中多形性炎性细胞背景及分支状高内皮静脉的增生;CD21染色无滤泡外FDC网的过度增生。B免疫母细胞增生不明显。表达CD4及至少2种TFH细胞标志物。

鉴别诊断:

早期nTFHL-AI与副皮质区非典型增生鉴别:

部分情况下,淋巴结结构基本完整,但副皮质区扩张,表现出令人担忧的细胞形态异型性,表现为非典型副皮质区增生的淋巴瘤包括nTFHL-AI和滤泡间经典型霍奇金淋巴瘤。如果没有明确的证据诊断淋巴瘤,那么适合诊断“副皮质区非典型增生”,并且在注释中建议临床密切随访。

系统性红斑狼疮可能因滤泡增生伴滤泡间血管增生,而被误诊为具有类似特征的nTFHL-AI。

伴有RS细胞nTFHL-AI与混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤(MCCHL)鉴别:

两者组织学炎症背景及FDC增多紊乱现象相似,且T细胞均可出现异型。TCR基因重排显示MCCHL的T细胞为反应性增生,nTFHL-AI的T细胞为肿瘤性单克隆增殖。此外,患者的临床表现差异较大,nTFHL-AI往是系统性疾病,而MCCHL更多见于局灶性起病,随后逐渐扩散至全身肿大淋巴结。EBER表达情况也有助于疾病的区分,MCCHL中阳性细胞以大细胞为主,nTFHL-AI 中大、中、小细胞均可阳性。

参考文献:

[1]张丹丹,李盼,胡培珠,王冠男,赵武干,张延平,李文才,韦氏环伴滤泡辅助T细胞表型的外周T细胞淋巴瘤八例临床病理学及遗传学分析.中华病理学杂志,2020,49(7).

[2]吴晨阳,张爽,董丽儒,宋旭东,伴霍奇金细胞样细胞的血管免疫母T细胞淋巴瘤2例.临床与实验病理学杂志,2019,35(8).

[3]王红霞,张昶,陈昊,聂艳红,林海月,江亚军,滤泡辅助性T细胞/B细胞/滤泡树突细胞免疫定位对血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤的辅助诊断意义.中华病理学杂志,2019,48(1).

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