乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是严重的全球公共卫生问题，据估计，目前我国慢性HBV感染者约7000万例，其中慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者2000万-3000万例^[1]。我国CHB总体上仍存在患病率高、知晓率低、诊断率低和治疗率低的问题。由于发现晚，没有及时进行有效的治疗和管理，导致患者的生命质量下降，也导致患者的预期寿命缩短，给整个社会和家庭都造成沉重的负担。本文就CHB的诊断与治疗管理进行总结。

慢性乙型肝炎的诊断标准^[2]

根据乙型肝炎病毒（HBV）感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，临床上可将慢性HBV感染分为以下几种。

（1）慢性HBV携带状态：又称HBeAg阳性慢性HBV感染。多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA处于高水平（通常>2×107 IU/ml），血清HBsAg较高（通常>1×104 IU/ml），肝组织学检查无明显炎症坏死或纤维化。

（2）HBeAg阳性的CHB：患者处于免疫清除期。血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性（通常>2×104 IU/ml），ALT 持续或反复异常，或肝组织学检查有明显炎症坏死和/或纤维化。

（3）非活动性HBsAg携带状态：又称HBeAg阴性慢性HBV感染。为免疫控制期，血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA<2×103 IU/ml，HBsAg<1×103 IU/ml，1 年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。影像检查无肝硬化征象，肝组织学检查显示组织学活动指数（HAI）评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

（4）HBeAg 阴性CHB：为再活动期。血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA 阳性（通常≥2×103 IU/ml），ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

（5）隐匿性HBV感染（OBI）：其定义为血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBV DNA阳性。除HBV DNA阳性外，80%患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和/或抗-HBc阳性，称为血清学阳性OBI；1%~20%的OBI患者的血清学标志物均为阴性，称为血清学阴性OBI。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其是抗-HBc持续阳性者。其发生机制尚不完全明确。

（6）乙型肝炎肝硬化：

乙型肝炎肝硬化的诊断符合下列①和②者为病理学诊断，符合①和③者为临床诊断。

①病史及血液检查有HBV现症感染（HBsAg阳性），或有明确的慢性HBV感染史（既往HBsAg阳性>6个月，目前HBsAg阴性、抗⁃HBc阳性）且除外其他病因者。

②肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现。

③符合以下5项中的2项及以上者，并排除非肝硬化性门静脉高压者：ⓐ影像学检查显示肝硬化和/或门脉高压征象。ⓑ内镜检查显示食管胃底静脉曲张。ⓒ肝脏TE测定显示肝脏硬度符合肝硬化。ⓓ血生物化学检查显示白蛋白水平降低（<35 g/L）和/或凝血酶原时间延长（较对照延长>3 s）。ⓔ外周血常规检查显示血小板计数<100×10⁹/L。

临床上常根据是否曾出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病等严重并发症，将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化是指影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症者；失代偿期肝硬化是指患者可以出现过食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症之一者。

慢性乙型肝炎治疗的分层管理^[3]

1、慢性乙肝代偿期肝病成年患者抗病毒治疗顺序

除对聚乙二醇干扰素α-2a (PEG-IFNα-2a) 禁忌者外, 对所有慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 均用PEG-IFNα-2a一线治疗。如用PEG-IFNα-2a治疗至24周时, HBV DNA下降>2lg IU/ml和/或HBsAg<20 000IU/ml, 则继续用PEG-IFNα-2a治疗至48周。如用PEG-IFNα-2a治疗至24周时，HBV DNA下降<2lg IU/ml和/或HBsAg>20 000IU/ml, 则给予替诺福韦酯 (TDF) 二线治疗；对TDF不能耐受或禁忌的患者, 则选择恩替卡韦 (ETV) 二线治疗 (图1、图2) 。

图1 对HBeAg阳性慢性乙肝代偿期肝病成年患者的治疗顺序

图2 对HBeAg阴性慢性乙肝代偿期肝病成年患者的治疗顺序

关于停药时间, 对HBeAg阳性慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 如无肝硬化, 需治疗至HBeAg血清学转换后12个月, 可考虑停药；如有肝硬化, 治疗HBeAg血清学转换后12个月, 仍需继续治疗。对HBeAg阴性慢性乙肝代偿期肝病成年患者, 如无肝硬化, 需治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月, 可考虑停药；如有肝硬化, 治疗至HBV DNA检测不到和HBsAg血清学转换后12个月, 仍需继续治疗。

2、失代偿期肝病成年患者的治疗策略

首先要与肝移植中心联系, 正确管理失代偿期肝病患者。不要用PEG-IFNα-2a治疗。对无拉米夫定 (LMV) 耐药史患者, 给予ETV一线治疗；对有LMV耐药史患者，用TDF治疗, 对于有肾损伤的患者, 应减少TDF剂量。

3、慢性乙肝代偿期肝病儿童和青年患者的治疗

在开始治疗前, 与儿童、青年及其父母或监护人讨论治疗选择、不良反应和长期预后。在治疗开始前, 对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的个体危险性进行评价, 如果需要, 经常重复检测是否有HIV感染。如证明有明显的肝纤维化 (METAVIR记分≥F2或Ishak计分≥2) , 或经连续2次检测, 间隔3个月ALT异常 (男性≥30IU/ml, 女性≥19IU/ml) , 给予抗病毒治疗。

4、怀孕或哺乳妇女的抗病毒治疗

应与孕妇讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。对第三孕期HBV DNA>107IU/ml孕妇, 给予TDF, 以降低HBV母婴传播的危险性；在开始TDF治疗后定量检测HBV DNA，并在婴儿出生后每月监测ALT, 以确定妇女是否发生产后乙肝发作。于产后4~12周停止TDF治疗, 但符合长期治疗标准的妇女除外；对婴儿进行乙肝主动和被动免疫，并进行随访, 如婴儿已按要求进行乙肝主动和被动免疫，则婴儿无经哺乳传播HBV的危险性，可以哺乳。

5、乙肝合并丙型肝炎成年患者的治疗：建议给予PEG-IFN和利巴韦林治疗。

6、乙肝合并丁型肝炎成年患者的治疗

建议给予48周疗程PEG-IFNα-2a治疗。如用PEG-IFNα-2a治疗6至12个月后, HDV RNA未下降，则考虑停止治疗。否则继续治疗并每年评价治疗应答, 至HBsAg血清学转换后停止治疗。

参考文献

1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 慢性乙型肝炎基层诊疗指南(实践版·2020)[J]. 中华全科医师杂志, 2021,20(03):281-289.

2. 王贵强, 段钟平, 王福生, 等. 慢性乙型肝炎防治指南 (2019 年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2020, 10(1): 1-25.

3. 庄辉.2013年更新的NICE《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》解读[J].中国病毒病杂志,2013,3(06):401-405.