【编者按】

妊娠期急性腹痛（AAP）是产科临床实践中常见的且处理起来比较棘手的问题，也是导致孕产妇不良预后的原因之一。急性腹痛可能由妊娠特发性并发症的产科因素引起，也可能由内外科和妇科其他非产科因素引起。由于妊娠期解剖结构和生理的变化、CT和X线等辅助检查的使用顾虑、孕妇对妊娠期手术风险的担心等因素都增加母儿不良结局的发生。因此，对疾病做出早期、正确的诊断，给予及时的治疗，对于改善围产结局有十分重要的意义。 

一、AAP的病因

AAP的病因主要包括产科因素和非产科因素，见表1。

二、AAP的早期识别：症状与体征

1、异位妊娠

异位妊娠发病率为2%~3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要病因。95%的异位妊娠发生在输卵管，5%发生在卵巢、腹腔、剖宫产瘢痕或子宫颈。异位妊娠的临床症状及体征往往缺乏特异性，经阴道超声和血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）的动态监测是早期识别异位妊娠的主要手段。

2、胎盘早剥

胎盘早剥的诱因常有妊娠期高血压疾病、早产、胎膜破裂、吸烟等。产前出血伴腹痛应怀疑胎盘早剥，但没有出血也不能排除。发生胎盘早剥时，胎心监护提示宫缩过频，宫缩幅度不高，可伴胎心减速。查体可发现子宫张力增高和子宫压痛，尤其在胎盘剥离处最明显。血红蛋白的进行性下降，可辅助判断胎盘剥离面出血的情况。若同时伴有凝血功能异常，提示病情危重。超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，即使超声检查无异常也不能排除胎盘早剥。

3、HELLP综合征

孕妇常见症状为右上腹或上腹疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异症状，查体可发现右上腹或者上腹肌紧张，体重骤增、水肿。确诊主要依靠实验室检查，肝酶升高、血小板下降等。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，可在子痫前期出现之前发生。多数在产前，少数在产后发生。临床上如有高血压、腹痛、有内出血甚至休克症状的孕产妇，应警惕HELLP综合征并发肝包膜下血肿的发生。这需与伴有凝血功能异常的胎盘早剥、子宫破裂和急性胆囊炎伴脓毒血症等相鉴别。

4、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）

AFLP是一种罕见且病情危重的妊娠期特有疾病，致死率高。AFLP孕妇临床指标异常率＞85%的有白细胞计数升高、肝功能异常、凝血功能异常。AFLP平均发病孕周为35~37周，推荐妊娠35~37周门诊筛查血常规、肝功能及凝血功能，尽早识别AFLP。部分孕妇可能在更早的孕周发病。在任何孕周出现明显的乏力、恶心、呕吐等不适症状，应立即进行门诊筛查。上消化道不适表现、肾功能、肝脏超声和低血糖可作为评估病情的指标。推荐使用Swansea标准诊断AFLP。

5、妊娠合并急性阑尾炎

妊娠合并急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科急腹症，可发生在任何的孕周中，而阑尾穿孔在妊娠晚期更常见。转移性右下腹疼痛，并出现右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张是急性阑尾炎的典型症状，妊娠期早期的临床表现与非孕期相同。但随着妊娠子宫的增大，阑尾位置发生变化（阑尾上升大约在12周开始，24周到达髂嵴），妊娠中晚期增大的子宫撑起腹壁腹膜，腹部压痛、反跳痛及肌紧张常不明显，右下腹疼痛是最常见症状。当出现弥漫性腹膜炎或腹肌紧张时，应高度怀疑阑尾穿孔。超声检查是首选的影像学检查手段，次选MRI。

6、妊娠合并急性胆囊炎

胆囊结石是妊娠期急性胆囊炎的危险因素。急性胆囊炎的典型临床表现为上腹部持续性痛，阵发性加剧，并向右肩背部放射，查体可发现右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。急性胆囊炎的孕妇常见的主诉是腹痛，但增大的子宫使腹腔内器官移位，Murphy征阳性的体征很少出现。腹部超声是诊断胆道疾病的首选方法。

7、妊娠合并急性胰腺炎（APIP）

胆道疾病和高脂血症是APIP的危险因素。妊娠期高脂血症常见，应对高脂血症的孕妇积极管理，预防APIP的发生。重视APIP的早期识别，在饱餐、油腻食物进食后出现腹痛和呕吐，需高度怀疑APIP。在妊娠晚期，APIP的临床表现特点不典型，容易误诊。血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上，可以协助诊断APIP，建议二者联合测定，以提高敏感度及准确率。超声检查是最常用的方法，尤其是考虑胆源性急性胰腺炎。但超声容易受肠道积气的影响。其次可选择MRI、CT检查。

8、妊娠合并肠梗阻

肠粘连及肠扭转是妊娠期肠梗阻的常见病因。妊娠期肠梗阻的临床表现与非妊娠期相似，典型症状有腹部绞痛、恶心呕吐及停止排气或排便。当腹部绞痛进展为更加局灶性、持续性的疼痛，可能提示肠绞窄的发生，此时可出现发热、心动过速及血压下降等体征，呕吐物、胃肠减压引流液可含血液，亦可有便血，查体可出现腹膜刺激征。超声检查是评价妊娠合并肠梗阻首选的影像学检查方法，对绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值。超声诊断不明确时，首选MRI检查，明确阻梗部位、严重程度、潜在病因。

9、妊娠合并泌尿系结石

妊娠合并泌尿系结石常在中孕期和晚孕期发病，诊断根据病史、体格检查、实验室检查、尿常规和肾脏超声检查。妊娠期间发生泌尿系结石对母体和胎儿有不同程度的危害，可导致母体发生持续的疼痛、肾功能损害，严重者可导致脓血症，危及母体生命安全；对于胎儿可能发生早产、低体重等危害。

10、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转

妊娠期合并卵巢囊肿蒂扭转多见于8~15周，少见于晚期。该情况常发生在瘤蒂较大、囊肿中等大小、活动度良好且重心偏向一侧的肿瘤，并可能在体位改变或孕产期子宫大小和位置变化时发生。患者主要表现为突然下腹剧痛伴随恶心呕吐，在不同体位下有所变化。通过妇科检查可触及附件区域张力较大的囊性肿块，并伴有明显压痛以及可能存在腹壁紧张。超声检查是识别此类情况的有效手段之一，尤其是彩色三维超声技术对卵巢囊肿蒂扭转具有很高的准确性与治疗指导作用。

11、子宫破裂

子宫破裂多发生于分娩期，也可发生于妊娠中晚期。持续胎心监护对于早期识别子宫破裂至关重要。胎心监护异常，是子宫破裂最常见的临床征象。子宫破裂前或瘢痕裂开的早期，重复变异减速往往最常见。子宫破裂的孕妇可出现剧烈腹痛、子宫瘢痕压痛、血尿、异常阴道流血、规律宫缩骤然停止、胎先露回缩或扪及不清，甚至孕妇出现低血容量休克的表现。床旁超声探查子宫肌层是否连续及胎儿的位置，有助于及时诊断子宫破裂。

12、妊娠合并子宫肌瘤

妊娠期体内雌激素水平增高，子宫肌瘤亦随妊娠周数的增加而生长较快，因而可发生各种退行性变，其中以红色变性最多见；产后由于子宫血供突然减少，肌瘤发生变性的机会也多，故产褥期也易发生肌瘤红色变性。肌瘤红色变性的临床表现主要为急腹痛及类似腹膜刺激征的表现，如变性的肌瘤部位有明显的压痛和反跳痛，其症状常较非妊娠期重，并可同时伴有发热。

三、AAP的预警及临床诊断思路

早期识别AAP的第一步是早期识别临床症状与体征，并进行血液检查；然后根据不同腹部象限的疼痛定位查找AAP的病因。超声检查是AAP的首选检查方法，次选MRI，必要时选用CT检查以尽快查明病因。评估血液动力学是否稳定十分重要，可预警AAP孕妇的病情是否危重。 

四、小结

妊娠期急腹症的早期识别具有挑战性。妊娠子宫可使邻近脏器移位，从而改变经典的临床表现。白细胞增多及其他参数的变化会干扰对实验室检查结果的正确解读。详细的病史、体格检查评估是早期识别妊娠期急腹症的关键，进行相关实验室检查及影像学检查以进一步明确诊断。产科医师要对急腹症的孕妇进行全面的评估，必要时进行多学科会诊，以确保母胎安全。

参考文献

1.李博雅, 杨慧霞. 重视妊娠期急性腹痛的鉴别诊断，改善围产结局[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(4): 385-386.

2.吴艳欣, 梁赞雄, 王子莲. 妊娠期急腹症的早期识别和预警[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2023, 39(4): 387-391.