摘要:替奈普酶作为第三代静脉溶栓药物,与阿替普酶相比具有半衰期更长､纤维蛋白特异性更高的优点｡目前对于替奈普酶治疗急性缺血性卒中的有效性及安全性已经累积了大量临床研究｡该文围绕已完成的随机对照研究及相关荟萃分析,从药理特性､有效性､安全性以及当前指南推荐情况等方面对替奈普酶治疗急性缺血性卒中的研究进展进行了综述,旨在为急性缺血性卒中患者选择更为合适的治疗手段提供参考｡

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是常见的卒中类型之一,占我国卒中的69.6%~70.8%｡早期及时的血管再通､挽救缺血半暗带是治疗AIS的关键,静脉溶栓是恢复AIS患者脑血流重要的措施｡阿替普酶即重组组织型纤溶酶原激活剂是目前指南推荐的AIS超早期(发病4.5h内)再灌注治疗药物｡近年来,关于替奈普酶用于治疗AIS的有效性及安全性已经累积大量研究｡笔者围绕已完成的随机对照研究以及相关荟萃分析,对替奈普酶的药理特性及其治疗AIS有效性､安全性方面的研究进展进行了总结,以期为临床选择更适宜的AIS诊疗方案提供参考｡

1 替奈普酶的药理学特性

替奈普酶是阿替普酶经生物工程改造后形成的基因突变体,是继阿替普酶之后的第三代纤维蛋白原分解药物｡替奈普酶由组织型纤溶酶原激活物蛋白重构后合成,3个位点上的氨基酸替换使其更具纤溶功效:103位点的苏氨酸被天冬酰胺替代,增加了1个新的糖基化位点,在扩大分子的同时延长了半衰期;117位点的谷氨酰胺被天冬酰胺替换,减少了1条高甘露糖型侧链,使其血浆清除率降低､半衰期延长;296-299位点的氨基酸替换,提高了对纤溶酶原激活物抑制1的抵抗能力和降解纤维蛋白原的特异性｡替奈普酶的纤溶目标为固定于血栓的纤维蛋白,而非循环血液中的纤维蛋白,与阿替普酶相比,替奈普酶对纤维蛋白的选择性和对纤溶酶原激活物抑制1的抵抗性更高,对纤维蛋白原､纤溶酶原和α2抗纤溶酶消耗更少,引起系统性纤溶的作用更弱,可进一步降低出血风险｡Thomas等对缺血性卒中兔模型的研究显示,与安慰剂相比,应用0.60mg/kg替奈普酶引起的颅内出血明显减少(P<0.05)｡在药动学方面,替奈普酶分布容量接近于血浆容量,并且主要通过肝脏代谢,其在血液循环中的半衰期为20~24min,在末梢血管中半衰期可延长至2h,与阿替普酶相比,具有更长的半衰期和更慢的血浆清除率,这为其与更多的血凝块接触创造了条件｡相比阿替普酶静脉推注加静脉滴注的给药方式,替奈普酶仅需5~10s一次性静脉推注给药,其更加方便快速的给药方式可为卒中治疗争取时间,进而为患者带来更大获益｡

2 替奈普酶治疗AIS的有效性和安全性研究

2.1 替奈普酶治疗发病4.5h内AIS的有效性和安全性探索

阿替普酶与替奈普酶卒中溶栓评估试验(alteplase-tenecteplase trial evaluation for stroke thrombolysis, ATTEST)前瞻性纳入临床确诊的发病4.5h内的AIS患者,比较未进行机械取栓的AIS患者替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓的有效性及安全性,该研究以治疗挽救的缺血半暗带情况(定义为基线CT灌注成像上的缺血半暗带体积减去静脉溶栓24~48h后CT平扫所示梗死体积)为主要终点,最终104例患者入组,其中71例患者(替奈普酶组35例,阿替普酶组36例)达到主要终点,替奈普酶与阿替普酶挽救缺血半暗带比例差异无统计学意义(P=0.81),两组患者静脉溶栓后24~48h症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH)发生率差异无统计学意义(OR=0.6,95%CI:0.1~3.2,P= 0.59)｡ATTEST-2是目前最大规模的评价替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓有效性及安全性的随机对照试验,该研究纳入了AIS患者(替奈普酶组885例,阿替普酶组892例),结果显示,替奈普酶组治疗后90d改良Rankin量表(mRS)评分不劣于阿替普酶组(acOR=1.07,95%CI:0.90 ~ 1.27,非劣效性检验P<0.01),替奈普酶组静脉溶栓后24~36h内发生颅内外出血事件的患者数量高于阿替普酶组,但差异无统计学意义(sICH:HR=1.37,95%CI: 0.69~2.70,P=0.37;2型脑实质血肿:HR=1.48,95% CI:0.89~2.48,P= 0.14;颅外出血事件:HR=2.39,95% CI:0.89~6.39,P=0.083)｡同时该研究指出,由于替奈普酶的给药方式更快速､便捷,因此在院际转运的情况下推荐使用替奈普酶进行静脉溶栓治疗｡一项对ATTEST和澳大利亚替奈普酶试验的汇总分析显示,经影像学检查存在颅内动脉完全闭塞的患者接受替奈普酶静脉溶栓(37例)24h血管内完全再通[改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级2b~3级]率较接受阿替普酶静脉溶栓(32例)更高(71%比43%,P<0.01),且治疗后90d良好结局(mRS评分0~1分)患者比例更高[49%(18/37)比25%(8/32);OR= 4.82,95%CI:1.02~7.84,P=0.05],表明相较于阿替普酶,替奈普酶在血管再通方面的疗效可能更为显著,尤其是在影像学检查提示血管完全闭塞的患者群体中,其效果可能尤为突出｡

阿替普酶与替奈普酶治疗急性缺血性卒中患者比较研究(alteplase compared to tenecteplase in patients with acute ischemic stroke,AcT)是一项评价替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓有效性及安全性的随机对照临床试验,该研究纳入发病4.5h内接受静脉溶栓的AIS患者1600例,其中0.25mg/kg替奈普酶组816例,标准剂量(0.90mg/kg)阿替普酶组784例,结果显示,治疗后替奈普酶组和阿替普酶组中达到90d良好功能结局(mRS评分0~1分)的患者比例分别为36.9%(296/802)和34.8%(266/765),未校正风险差为2.1%(95%CI:-2.6 ~ 6.9),达到预先设定的非劣效性界值;安全性方面,两组患者静脉溶栓24h内sICH发生率及溶栓后90d病死率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡该研究结果表明,0.25mg/kg替奈普酶对发病4.5h内的AIS患者静脉溶栓的功能结局不劣于标准剂量阿替普酶,并且安全性与之相当｡

替奈普酶与阿替普酶在急性缺血性脑血管事件中的比较(tenecteplase versus alteplase in acute ischemic cerebrovascular events, TRACE-2)研究是我国开展的一项多中心､开放标签､随机对照､非劣效性试验,该研究纳入了1430例发病4.5h内的AIS患者,将预计进行血管内治疗的患者排除,以评价0.25mg/kg替奈普酶与0.90mg/kg阿替普酶静脉溶栓的治疗效果,结果显示,替奈普酶组和阿替普酶组患者主要结局(治疗后90dmRS评分0~1分)发生率分别为62%(439/705)和58%(405/696; RR=1.07,95%CI:0.98~1.16),达到预先设定的非劣效性界值,两组间安全性方面(包括溶栓后36h内sICH发生率､90h内sICH发生率､2~36h 2型脑实质血肿发生率､90d内任何颅内出血发生率及90d病死率)差异均无统计学意义(均P>0.05)｡该研究表明,对于不符合或拒绝接受血管内治疗的发病4.5h内的AIS患者,应用0.25mg/kg替奈普酶静脉溶栓在治疗效果方面不劣于标准剂量阿替普酶;但该研究排除了符合血管内治疗条件的致残性较强的卒中患者,这类患者可能存在较高的颅内出血风险和更高的不良预后率｡

替奈普酶对比阿替普酶在基于灌注成像筛选的急性缺血性卒中患者中的应用(tenecteplase vs alteplase in acute ischemic stroke with perfusion imaging selection,TASTE)研究是对应用替奈普酶治疗AIS的一项重要补充证据,该研究应用CT灌注成像选择了存在明确再灌注治疗目标(梗死核心体积≤70ml,缺血半暗带与梗死核心体积比值≥1.8且二者绝对差值≥15ml)且发病4.5h内的AIS患者,有效避免了ATTEST-2､ACT､TRACE-2因纳入卒中模拟病患者以及缺少缺血半暗带可能导致的结果偏倚｡该研究结果显示,0.25mg/kg替奈普酶组和0.90mg/kg阿替普酶组患者主要结局(静脉溶栓后90dmRS评分0~1分)的发生率分别为59%(173/295)和56%(171/306; SRD=0.05,95% CI:-0.02~0.12,单侧非劣效性P=0.01),非劣效性成立,且安全性结局(治疗后90d全因死亡率和24h内sICH发生率)两组间差异均无统计学意义(P>0.05)｡TASTE研究结果的发布进一步强化了替奈普酶在发病4.5h内AIS溶栓治疗非劣效于阿替普酶的证据,同时提示AIS常规行CT灌注成像是可行的,其早期诊疗方案中或可增加CT灌注成像以协助再灌注策略选择｡2024年,Wang等对涉及AIS患者的9项随机临床试验数据进行了荟萃分析,结果表明,替奈普酶与阿替普酶的有效性和安全性结果相似,在AIS发生4.5h内应用替奈普酶与阿替普酶的疗效相当｡

综上所述,替奈普酶对发病4.5h内的AIS患者静脉溶栓的疗效不劣于阿替普酶,且在给药便捷性和血管再通率方面显示出优势,特别是对于基线影像学检查提示血管完全闭塞的患者,替奈普酶的疗效相较于阿替普酶可能更为显著｡

2.2 替奈普酶在特定人群中应用的临床研究

2.2.1 替奈普酶在大血管闭塞(large vessel occlusion,LVO)患者中的应用:快速便捷的给药方式是替奈普酶的一项重要优势,对于大血管病变且需要后续血管内治疗的患者,应用替奈普酶静脉溶栓理论上可缩短入院至股动脉穿刺时间,因此机械取栓前应用替奈普酶能否为患者带来获益成为卒中领域近年来的研究热点｡

2018年缺血性卒中血管内治疗前替奈普酶与阿替普酶的对比(tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke,EXTEND-IA TNK)研究纳入发病4.5h内且符合静脉溶栓和血管内治疗标准的LVO患者,设定主要结局为血管内治疗前血管造影评估受累缺血区域再灌注率>50%或无可取出的血栓,结果显示,0.25mg/kg替奈普酶组达到主要结局的患者比例明显高于标准剂量阿替普酶组[22%(22/101)比10%(10/101),发生率差异为12%(95%CI:2~21);发生率比为2.2(95%CI: 1.1~4.4);非劣效性P=0.002;优效性P=0.03]｡与标准剂量阿替普酶组相比,0.25mg/kg替奈普酶组具有更好的治疗后90d功能结局[中位mRS评分:2(0,3)分比3(1,5)分;OR=1.7,95%CI:1.0~2.8, P=0.04],提示血管内治疗前行替奈普酶静脉溶栓的再灌注率和功能结局优于阿替普酶｡随后,EXTEND-IA TNK第2期试验结果于2020年发表,该研究旨在探索不同替奈普酶剂量对接受桥接治疗的LVO性AIS患者再灌注的影响,设定血管内治疗前血管造影受累缺血区域再灌注率>50%为主要结局,结果显示,0.25mg/kg替奈普酶组(150例)与0.40mg/kg替奈普酶组(150例)达到主要结局的患者比例､病死率､sICH发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),提示与0.25mg/kg替奈普酶相比,在血管内治疗前使用0.40mg/kg的替奈普酶并未显著改善脑血流再灌注率｡Yogendrakumar等开展的关于EXTEND-IA TNK两期试验的综合分析结果显示,替奈普酶组(150例)与阿替普酶组(150例)患者的功能结局､再灌注率､病死率､颅内出血率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡2024年Yogendrakumar等又开展了替奈普酶和阿替普酶再灌注率的比较分析,并评估了再灌注率与静脉溶栓给药时间的关系,研究共纳入了846例患者,结果显示,在症状出现后4.5h内就诊的LVO患者中,与阿替普酶相比,替奈普酶静脉溶栓诱导再灌注(初始造影评估受累缺血区域再灌注率>50%或无可取出的血栓)的可能性更高(调整后发生率比为1.41,95%CI:1.02~1.93),且替奈普酶组再灌注率与发病至溶栓时间无关(P=0.87),提示替奈普酶具有更高的溶栓诱导再灌注率,且这一优势不受发病至溶栓时间影响｡Katsanos等开展的一项荟萃分析纳入了ATTEST､澳大利亚替奈普酶试验､EXTEND-IA TNK研究共433例确诊LVO的AIS患者,结果显示,接受替奈普酶静脉溶栓的患者(161例)血管再通率是接受阿替普酶治疗患者(154例)的3.05倍(OR=3.05,95%CI:1.73~5.40),治疗后90d良好功能结局(mRS评分0~2分)患者比例是接受阿替普酶治疗患者的2.06倍(OR=2.06,95%CI:1.15~3.69),两组患者安全性事件(发病后48hsICH､48h任何颅内出血及90d全因死亡)发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡

综上所述,对于发病4.5h内的LVO性AIS患者,替奈普酶在有效性和安全性方面不劣于阿替普酶,并且在桥接治疗患者实现早期血管再通方面更具优势｡

2.2.2 替奈普酶在存在大面积梗死核心的AIS患者中的应用:目前替奈普酶在存在大面积梗死核心的AIS患者中的应用研究相对较少｡一项荟萃分析纳入了647例AIS患者(替奈普酶组194例,阿替普酶组453例),患者的入院中位美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为19(16,22)分,扩散加权成像Alberta卒中项目早期CT评分为4(3,5)分,相较于阿替普酶,接受替奈普酶静脉溶栓的患者治疗后3个月的mRS评分更好(OR=1.37,95%CI:1.01 ~ 1.87,P=0.046),病死率更低(OR=0.52, 95%CI:0.33~0.81,P<0.01),在治疗后3个月脑实质血肿(OR=0.84,95%CI:0.55 ~ 1.30,P=0.44)和sICH发生率(OR= 0.70,95%CI:0.42~1.18,P=0.18)方面,两种溶栓药物之间差异无统计学意义｡该研究提示,对于存在大面积梗死核心的患者,相较于阿替普酶,替奈普酶在疗效和安全性上具备一定优势,替奈普酶或可作为存在大面积梗死核心患者静脉溶栓的替代药物｡

2.2.3 替奈普酶在合并LVO的轻型卒中患者中的应用:替奈普酶治疗合并血管闭塞的轻型缺血性卒中(tenecteplase-tissue-type plasminogen activator evaluation for minor ischemic stroke with proven occlusion, TEMPO-1)研究是针对发病12h内伴有颅内LVO的轻型卒中(基线NIHSS评分≤5分)患者开展的对比不同剂量替奈普酶静脉溶栓治疗的安全性与可行性临床试验｡该研究共纳入50例患者,对比分析了0.10mg/kg与0.25mg/kg替奈普酶治疗轻型卒中患者的疗效,主要评价指标为药物相关严重不良反应[伴有神经功能恶化(NIHSS评分较基线水平增加≥2分)的sICH､症状性颅外出血､严重血管性水肿､溶栓相关低血压]的发生率,次要评价指标包括溶栓后4~8h经CT血管成像评估血管完全或部分再通率､入组后90d功能预后良好(mRS评分0~1分)的患者比例以及复发事件(包括90d卒中进展和卒中复发)发生率｡研究结果显示,接受0.10mg/kg替奈普酶组(25例)患者未出现与药物相关的严重不良反应,0.25mg/kg替奈普酶组(25例)中1例患者发生sICH;两组患者入组后90dmRS评分0~1分的患者比例均为66%;0.10mg/kg替奈普酶组患者血管完全或部分再通率为56%(13/23),完全再通率为39%(9/23),0.25mg/kg替奈普酶组患者血管完全或部分再通率为61%(14/23),完全再通率为52%(12/23),血管完全再通率与入组后90d功能预后良好相关(HR=1.65,95%CI:1.09~2.50, P=0.026);两组中共3例患者出现了卒中进展,2例患者发生卒中复发,患者例数过少无法评估血管再通与卒中进展或复发之间的关系｡该研究表明,对于合并LVO的轻型卒中患者使用0.25mg/kg替奈普酶静脉溶栓可能是安全有效的｡扩大样本量后的TEMPO-2试验旨在评估发病12h内轻型卒中(基线NIHSS评分≤5分)伴LVO患者使用替奈普酶静脉溶栓是否优于非溶栓标准治疗,主要终点设定为治疗后90d神经功能(mRS评分)恢复至发病前水平,结果显示,对照组中75%(338/452)的患者达到了主要终点,而替奈普酶组达到主要终点的患者比例为72%(309/432),两组间差异无统计学意义(P>0.05),提示颅内LVO所致轻型卒中患者并不能从替奈普酶静脉溶栓中获益;安全性方面,替奈普酶组患者溶栓后90d病死率[5%(20/432)比1%(5/454),P= 0.0085]明显高于对照组,静脉溶栓后36hsICH发生率[1.8%(8/432)比0.4%(2/454),P=0.0588]在数值上也高于对照组,提示对于轻型卒中伴颅内LVO患者,替奈普酶静脉溶栓治疗不仅无益甚至可能带来更大风险｡综上所述,针对伴有颅内LVO的轻型卒中患者,替奈普酶应用的必要性与安全性仍需进一步的临床研究验证｡

2.3 替奈普酶对超时间窗或醒后卒中患者静脉溶栓治疗的有效性和安全性研究

Albers等的一项多中心､双盲､随机､安慰剂对照试验筛选了发病4.5~24.0h､基线NIHSS评分≥5分的AIS患者,通过CT血管成像或MR血管成像证实存在大脑中动脉M1､M2段或颈内动脉闭塞,同时由CT灌注成像或MR灌注成像证实存在可挽救的缺血组织,最终纳入458例患者,其中替奈普酶组228例,安慰剂(等渗盐水)组230例,结果显示,两组患者治疗后90d mRS评分的差异无统计学意义(cOR=1.13,95%CI:0.81~1.56,P=0.48),且治疗后90dmRS评分≤2分患者比例､24h再灌注率､血管内治疗结束后再灌注率差异均无统计学意义(均P>0.05),安全性方面,两组患者治疗后36h内sICH发生率[替奈普酶组为3.2%(7/218),安慰剂组为2.3%(5/214)]及治疗后90d病死率[替奈普酶组为19.7%(43/218),安慰剂组为18.2%(39/214)]均较低,提示对于超时间窗患者替奈普酶静脉溶栓可能是安全的｡

Roaldsen等研究旨在探讨替奈普酶静脉溶栓能否改善经常规CT检查(头部CT平扫)筛选的醒后卒中(醒后4.5h内)患者的临床预后,该研究共纳入578例AIS患者,其中替奈普酶组288例,对照组(不行静脉溶栓治疗)290例,结果显示,替奈普酶治疗与更好的治疗后90d功能结局(mRS评分)无关(aOR=1.18,95%CI:0.88~1.58, P=0.27);替奈普酶组与对照组患者治疗后90d病死率和7d颅内出血发生率差异均无统计学意义(均P>0.05),替奈普酶组静脉溶栓后36hsICH发生率数值上高于对照组,但差异无统计学意义[2%(6/288)比1%(3/290),P=0.09]｡

Xiong等研究纳入了发病4.5~24.0h(包括醒后卒中和无目击者卒中)､CT或MR血管成像存在前循环大动脉(双侧颈内动脉及大脑中动脉M1､M2段)闭塞且CT灌注成像或MR灌注成像提示存在可挽救脑组织但无法进行血管内治疗的516例AIS患者,其中关键影像学纳入标准为梗死核心体积≤70ml,缺血半暗带与梗死核心体积比值≥1.8且二者绝对差值≥15ml,并将患者1∶1随机分配至0.25mg/kg替奈普酶组(264例)和标准药物(常规抗血小板聚集药物)组(252例),结果显示,替奈普酶组治疗后90dmRS评分≤1分患者比例明显高于标准药物组[33.0%(87/264)比24.2%(61/252); RR=1.37,95%CI:1.04~1.81,P=0.03],治疗后90d病死率､36h内sICH发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)｡上述研究表明,针对发病后4.5~24.0h前循环大动脉闭塞且影像学检查显示存在缺血半暗带的AIS患者,采用替奈普酶进行静脉溶栓治疗或可降低患者的致残率｡

基于影像筛选的中国急性缺血性卒中替奈普酶溶栓研究(the Chinese acute tissue-based imagin gselection for lysis in stroke-tenecteplase, CHABLIS-T)对不同剂量的替奈普酶治疗发病超过4.5h时间窗的伴有大､中血管闭塞或重度狭窄的AIS患者的疗效和安全性进行了研究,结果表明,对于发病4.5~24.0h伴LVO且存在缺血半暗带的AIS患者,使用0.25mg/kg或0.32mg/kg替奈普酶进行静脉溶栓是安全､有效的｡CHABLIS-TⅡ旨在进一步评估替奈普酶对超时间窗卒中患者的疗效和安全性,该研究入组的缺血性卒中患者梗死核心体积<70ml,低灌注体积与梗死核心体积比值>1.2,且绝对差值>10ml,患者按1∶1分为替奈普酶(0.25mg/kg)组和基于其他药物的最佳治疗组(对照组),主要终点为随机化后24~48h达到主要血流再灌注(受累缺血区域的血流恢复率>50%)且未发生sICH的患者比例,结果显示,替奈普酶组达到主要终点的患者比例为33.3%(37/111),对照组仅为10.8%(12/111;aRR=3.0, 95%CI:1.5~5.7,P= 0.001),替奈普酶组患者达到主要血流再灌注的比例也高于对照组[35.8%(39/109)比14.3%(16/112);aRR=2.5, 95%CI:1.4~4.4,P=0.002]｡此外,两组患者在随机化后24~48h的NIHSS评分变化､3~5d梗死体积扩大及90dmRS评分分布方面差异均无统计学意义(均P>0.05)｡

综上所述,替奈普酶静脉溶栓在疗效和安全性方面不劣于阿替普酶,对LVO尤其是梗死核心体积与低灌注体积不匹配的AIS患者效果优于阿替普酶｡近年来多项回顾性小样本研究结果也表明,在真实世界中替奈普酶治疗AIS具有较好的有效性及安全性,并且在时间效率方面具备优势｡但替奈普酶在合并LVO的轻型卒中患者和超静脉溶栓时间窗患者中的疗效及安全性尚需进一步研究,临床诊疗过程中对特定患者治疗方案的选择应更为慎重｡

3 当前指南对替奈普酶应用的推荐

随着多项大规模随机对照试验结果的相继发布,替奈普酶在AIS治疗领域的相关指南推荐发生了一系列关键性的调整与更新｡基于EXTEND-IA TNK研究结果,美国心脏病学会和美国卒中协会2019年指南建议,对于同时符合血管内治疗和静脉溶栓条件的AIS患者,可以考虑使用0.25mg/kg替奈普酶代替阿替普酶进行静脉溶栓治疗(Ⅱb级建议)｡AcT和TRACE-2结果发表后,欧洲卒中组织在2023年更新的循证推荐中指出,对于发病4.5h内且符合静脉溶栓条件的AIS患者,0.25mg/kg替奈普酶可作为阿替普酶的安全､有效替代方案(中等证据,强推荐),对于发病4.5h内且符合静脉溶栓条件的合并LVO的AIS患者,推荐优先使用0.25mg/kg替奈普酶进行静脉溶栓,但不应延误机械取栓的时间(中等证据,强推荐)｡2024年12月,中国卒中学会发布急性缺血性卒中再灌注治疗指南,其对替奈普酶在卒中治疗领域的进展进行总结,推荐对于NIHSS评分≥4分AIS患者,无论年龄高低,在已知发病后4.5h内均应考虑使用替奈普酶或阿替普酶进行静脉溶栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据);对于NIHSS评分≥6分､发病时间4.5~24.0h内,存在前循环LVO且CT灌注成像提示梗死核心体积与低灌注体积不匹配,但无法进行机械取栓的AIS患者,推荐使用替奈普酶0.25mg/kg进行静脉溶栓治疗(Ⅰ类推荐,A级证据);对于醒后卒中或发病时间不明的AIS患者,如果仅完成非增强CT未见颅内出血,除临床试验外,不推荐使用替奈普酶进行静脉溶栓治疗(Ⅲ类推荐,B级证据)｡

4 总结与展望

对于发病4.5h内且符合静脉溶栓条件的AIS患者,替奈普酶已被证实是阿替普酶的有效替代方案,并且对于中重度伴LVO的AIS患者,替奈普酶在疗效和安全性方面可能优于阿替普酶｡另外,替奈普酶方便快捷的给药方式可简化治疗流程､节约治疗时间,或可有利于改善患者的预后｡应用替奈普酶是否能减少与预后相关的关键时间指标,如入院至溶栓时间､入院至股动脉穿刺时间等,还需开展更多真实世界的相关研究｡对于超时间窗以及醒后卒中或发病时间不明的患者,应用替奈普酶进行静脉溶栓可能存在风险及不确定性,而对于轻度卒中伴颅内LVO患者,替奈普酶静脉溶栓治疗可能带来更大风险,提示医疗人员在面对此类患者时,应细致评估静脉溶栓治疗的适用性｡未来的研究或可致力于更精确地识别能够从静脉溶栓治疗中获得最大收益的患者群体,探索替奈普酶静脉溶栓在超时间窗､小卒中(基线NIHSS评分≤5分)､桥接治疗和涉及院际转诊患者中的应用｡