代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）影响着全球超过四分之一的成年人口，是全球范围内肝脏疾病的主要病因。为应对这一问题，亚太肝脏研究协会（APASL）2020年版指南的基础上进行更新，发布了最新版（2025版）MAFLD诊断和管理临床实践指南。

该指南涵盖了MAFLD多个方面，如流行病学、诊断、筛查、评估和治疗，旨在推动MAFLD临床实践、知识普及和研究。现将指南推荐意见整理如下：

1. 是否应该对高危人群进行MAFLD评估？

• 对于2型糖尿病（T2DM）患者等高风险人群应进行超声检查（A1）。

• 对于超重/肥胖或具有两个代谢风险因素（如高血压或血脂异常）的患者，应考虑通过超声检查主动筛查MAFLD（A1）。

• 对于MAFLD患者，应评估是否存在高血压或血脂异常等其他代谢合并症，并据此进行相应管理（A1）。

2. 推荐的转诊途径是什么？

• 肝纤维化4项（FIB-4）评分应作为初级诊疗中对MAFLD患者进行进展期肝纤维化风险分层的一线检测方法。FIB-4评分＜1.3的患者可在基层医疗卫生机构进行管理，并在2-3年内重复检测（B1）。

• FIB-4评分介于1.3至2.67之间的患者，应进行二次检测，可选择瞬时弹性成像、血清纤维化检测、更准确的非侵入性检测（如磁共振弹性成像），甚至肝活检（A2）。

• FIB-4评分＞2.67的患者，应转诊至专科医生（B1）。

3. 如何选择和使用MAFLD的非侵入性评分？

• 腹部超声是识别肝脂肪变的首选工具（A1）。

• 如果振动控制瞬时弹性成像（VCTE）可行，那么受控衰减参数（CAP）测量可作为比超声更敏感的检测手段。在无法进行或不适合进行影像学检测的情况下，如大规模流行病学研究，可使用血清生物标志物和评分[如脂肪肝指数（FLI）]等替代方法诊断肝脂肪变性（B2）。

• 虽然基于磁共振成像的技术（如MRI-PDFF和MRS）被认为是量化肝脏脂肪的金标准，但不推荐用于常规临床实践，不过在早期临床试验中具有重要价值（A1）。

• 目前，尚无可靠的生物标志物用于诊断脂肪性肝炎，肝活检仍是评估脂肪性肝炎的标准方法（A1）。

• 可通过非侵入性方法，如VCTE或剪切波弹性成像测量肝脏硬度值，以及使用血液生物标志物和纤维化评分，排除显著或进展期纤维化的高风险（A2）。

• 使用肝脏硬度测量和/或血清生物标志物/评分确认显著或进展期纤维化的准确性较低，可能需要使用生物标志物/评分的连续组合，或根据临床情况进一步通过肝活检确认（B2）。

4. MAFLD患者何时进行肝活检？

▼ 以下情况可以考虑进行肝活检：（A1）

• 当诊断不明确，需要评估是否存在双重病因时。

• 当纤维化的非侵入性检测结果不确定或不一致，且仅基于非侵入性检测进行风险分层不足，需要准确的纤维化分期时。

• 符合伦理批准的临床研究。

5. 推荐的病理报告系统是什么？

• 对MAFLD患者的肝组织学病变进行标准化报告，对于了解其自然病程、纳入临床试验、评估治疗反应以及比较不同地理位置的数据至关重要（A1）。

• 肝组织学评估应至少包括苏木精-伊红染色，以及Masson三色染色或天狼星红染色（A1）。

• 应使用FLIP算法和SAF评分或NASH CRN系统进行标准化报告（B1）。

6. 如何管理MAFLD的肝外表现？

• 应对MAFLD患者进行心血管疾病、心血管疾病风险和慢性肾脏病的评估。必要时应咨询相关专科医生（A1）。

• 应识别并恰当治疗血脂异常、高血压和糖尿病，以降低肾脏、心血管和其他器官系统疾病的风险（A1）。

7. 对MAFLD患者进行多学科综合护理的建议方法是什么？

• 为MAFLD患者建立多学科综合护理模式，有助于及时提供标准化护理，改善临床结局、提高成本效益和患者满意度（B1）。

• 多学科护理模式应易于获取、全面、个性化、多方面，并根据医疗系统的需求和资源以及机构能力进行定制，以确保护理的有效、高效和可持续性（B1）。

• 多学科综合护理模式应基于简化、标准化的患者评估和专科转诊算法，以简化护理流程，提高MAFLD的管理效率（B1）。

• 初级保健提供者、肝病学医生/胃肠病学医生、内分泌学医生或内科医生、心脏病学医生、肾病学医生和家庭医生是多学科护理团队的主要成员（B2）。

• 来自护士、药剂师、营养师、糖尿病足科医生、营养学家、糖尿病教育者、运动专业人员、心理健康专家和社会工作者的额外支持也是一项基本的护理要求（B2）。

8. MAFLD生活方式干预的实用建议有哪些？

• 应向MAFLD患者提供生活方式干预的建议和支持，包括健康饮食和身体活动规范，以降低代谢和心血管疾病事件的风险，并治疗脂肪性肝病（A1）。

• 应建议MAFLD患者保持健康饮食，并提供身体活动咨询（A1）。

• 对于超重/肥胖和非肥胖的MAFLD患者，均建议减重，但两组的减重目标有所不同（B1）。

• 饮食建议应包括能量限制，以及限制与MAFLD相关的成分，如加工食品、果糖含量较高的食品和饮料。建议采用地中海样饮食（B1）。

• 每天饮用三杯或更多咖啡可能有益（B1）。

• 在获得更多证据之前，对于坚持生酮饮食、间歇性禁食和限时进食等其他饮食方法，暂不给出强烈建议（C2）。

• 采用饮食和运动相结合的策略，在使肝酶水平复常、减少肝脏脂肪含量和改善肝组织学方面似乎更有效（B1）。

• 有氧运动（A1）和抗阻训练（B2）在减少肝脏脂肪含量方面有效，应根据患者的偏好进行调整，以确保长期的依从性。

9. 对于MAFLD的减肥（代谢）手术有哪些建议？

• 对于伴严重肥胖的MAFLD患者，在传统减肥治疗失败后，可考虑进行减肥手术（B1）。

• 减肥（代谢）手术可减少肝脏脂肪含量，改善MAFLD患者肝组织学病变，包括肝纤维化（B1）。

• 对于肝硬化患者，考虑到术后并发症的风险较高，是否进行减肥（代谢）手术应根据个体情况决定（C1）。

10. 对于MAFLD的药物治疗有哪些建议？

• Resmetirom可改善肝脏炎症和纤维化，耐受性良好，开具Resmetirom处方需要肝脏专科医生对患者进行全面评估（B1）。

• 胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）可能对消除肝脏脂肪变性和炎症有效（B2）。

• 维生素E可能改善肝脏组织学，但长期使用存在安全性问题（B1）。

• 他汀类药物可降低心血管疾病的发病率和病死率，但其对肝脏（炎症和纤维化）的益处尚未得到证实（B1）。

• 二甲双胍可改善胰岛素抵抗，并可能降低肝细胞癌（HCC）的风险，但不能改善肝脏组织学（B2）。

11. 如何监测MAFLD的治疗效果？

• 对于没有肝纤维化且代谢危险因素没有恶化的患者，可每2或3年使用非侵入性评分和肝脏硬度测量（LSM）相结合的方法进行监测（C2）。

• 对于有显著肝纤维化的患者，应每年使用非侵入性评分和LSM相结合的方法进行监测（C2）。

• 对于肝硬化患者，应每6个月进行监测，并进行HCC筛查（A2）。

12. 患者报告结局在MAFLD中起什么作用？

• 与病毒性肝炎等其他类型的慢性肝病患者相比，MAFLD患者的健康相关生活质量、身心健康状况往往更差，且更容易感到疲劳（B2）。

• 为改善MAFLD的治疗效果，需要重点考虑患者对生活质量、满意度和依从性的看法，并制定以患者为中心的治疗方案（B2）。

13. 如何诊断MAFLD相关肝硬化？

无典型组织学表现的肝硬化患者，如符合以下标准，应考虑为MAFLD相关肝硬化：

▼ 既往或当前存在符合MAFLD诊断标准的代谢危险因素证据，且至少具备以下一项：

• 先前肝活检有MAFLD记录*。

• 肝脏影像学检查曾有脂肪肝记录*（B2）。

* 应考虑既往饮酒史，因为患者可能同时患有酒精使用障碍，存在双重病因肝硬化。

14. 如何筛查MAFLD肝硬化患者的食管胃底静脉曲张？

• 存在代偿性肝硬化和临床显著门静脉高压（CSPH），但无食管静脉曲张，且无法耐受β受体阻滞剂或存在使用禁忌证的患者，如果其基础病情未得到控制，应每2年进行一次胃镜筛查食管胃底静脉曲张；如果病情得到控制，则每3年做一次胃镜（B2）。

• 对于患有代偿性肝硬化和有食管静脉曲张的CSPH患者，如从未发生过静脉曲张出血，且对β受体阻滞剂存在禁忌证或不耐受，如果其基础疾病未得到控制，应每年进行一次胃镜检查筛查食管胃底静脉曲张；如果病情得到控制，则每2年进行一次检查（B2）。

• 腹部超声是鉴别肝硬化和门脉高压相关结构异常的一种推荐和安全的方法（A1）。

• 使用瞬时弹性成像评估肝脏硬度有助于非侵入性地排除代偿性肝硬化患者的高危静脉曲张。LSM＜15 kPa且血小板计数＞150 k/mm³的患者，可排除CSPH（B2）。

• 经胃镜筛查无食管胃底静脉曲张，但仍出现失代偿（腹水或肝性脑病）的患者，应每年重复进行胃镜筛查。对于其他患者，筛查间隔可延长，但确切间隔尚不确定，需要进一步的证据（C2）。

• 目前不推荐使用非侵入性检测诊断食管胃底静脉曲张，因为其鉴别准确性较低（B2）。

15. 如何在MAFLD中筛选HCC？

• 推荐对成年肝硬化患者进行HCC筛查，因为这可提高总体生存率（A2）。

• 基于风险分层的HCC监测有助于优化对HCC高风险个体的监测策略（B2）。

• 推荐每6个月进行一次腹部超声和甲胎蛋白（AFP）联合检测，作为主要的监测策略（B1）。

• 当超声检查质量不佳时，可使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查（B2）。

• 不推荐对无肝硬化的成年患者进行HCC筛查，非肝硬化MAFLD患者的HCC风险分层有待未来生物标志物的开发或评分预测模型的出现，并结合成本效益分析（B2）。

16. MAFLD-HCC的管理方法是什么？

• 有效管理糖尿病和肥胖对MAFLD相关HCC患者有益；在这种情况下，二甲双胍具有潜在的有益作用（B1）。

• 肌肉减少症和血清白蛋白水平是预后因素，关注蛋白质代谢的营养治疗以及抗阻运动，对MAFLD相关HCC患者的管理可能有益（C2）。

• 在管理MAFLD相关HCC时，了解与MAFLD相关的肝外事件至关重要，这些事件会影响患者的预后和生活质量（C2）。

17. 对于MAFLD患者的肝移植有哪些建议？

• 经过适当选择的MAFLD患者，肝移植后的生存率与其他肝脏疾病患者相当。对于患有失代偿性肝病或HCC的MAFLD患者，应考虑进行肝移植（B1）。

• MAFLD肝硬化患者中，心血管疾病的患病率较高，在列入肝移植名单之前，应对其进行全面评估（B1）。

18. 对于MAFLD相关肝硬化的护理有哪些建议？

• 控制代谢合并症和进行生活方式干预，是有效管理MAFLD相关肝硬化不可或缺的一部分（A2）。

• 通过生活方式干预实现5%-10%的体重减轻，可改善肝硬化患者的CSPH（B2）。

• 运动方案中应纳入抗阻训练，这有助于对抗肌肉减少症（B2）。

• 减肥手术在肝硬化患者中风险较高，应根据个体情况决定是否进行（C1）。

19. 对于特殊人群（非肥胖和儿童）MAFLD 的管理方法是什么？

• 无论初始体重指数（BMI）如何，规律运动和改变生活方式都有利于治疗MAFLD，并改善健康状况和代谢合并症（B1）。

• 对于儿童MAFLD，生活方式改变是预防和治疗的主要策略，但其对纤维化的影响尚未得到确凿证实（B1）。

20. 是否应在患有其他肝脏疾病的人群中考虑MAFLD？

• MAFLD常与其他肝脏疾病共存（A1）。

• 对MAFLD和任何并发疾病的治疗，应遵循针对每种疾病的相应建议（B1）。