前言：肺结节当良恶性不太确定或倾向良性些时，本来按时随访是合理的策略，但若遇到年轻女性，需要备孕，要有一段时间不能监测随访，这时候就比较纠结：不复查怕耽误病情，仍复查怕影响备孕。如何决策成了不管选A或选B都可能错的局面。今天分享的这个病例，结友数次问诊我，我是觉得不太像恶性，建议随访的，但她说要备孕，所以我也有些迟疑，认为主病灶切了也是可行的。加上上级医院的教授说考虑微浸润性腺癌，结友熬不住就去切了，结果良性！

第一次问诊：2023.5

病史：

2021年10月份发现肺结节，体检发现的，没有任何症状。

希望获得的帮助：

希望咨询一下叶主任，目前需不需要手术。

影像展示与分析：

先看2021年10月时的影像：

右上胸膜下微小结节（病灶A），偏长条，密度较淡，轮廓较清。

右上叶病灶B：磨玻璃密度，轮廓与边界较清，密度较淡。

右下胸膜下似有极淡的小片状阴影，但不太确切。权当病灶C。

右下胸膜下病灶D：磨玻璃密度，较淡，轮廓与边界较清，与胸膜紧挨着。

再看2022年3月的影像：

病灶A密度较高，现在看更像良性些。

病灶B淡而偏散，没有吸收，但风险肯定小。

病灶C很淡，不确切。

病灶D仍在，轮廓较清。

我的意见：

红色圈起来的与后面桔色圈的为同一处，是主病灶，此灶持续存在，瘤肺边界清，考虑是肿瘤范畴的，以不典型增生可能性较大；黄色圈起来的密度较低，轮廓稍模糊，考虑肺泡上皮增生或局部慢性炎伴肺泡上皮增生，但肯定近期没有风险，能随访；绿色圈起来的长条状，考虑是良性的，可年度随访。总体上目前没有危险性大的病灶，可以半年到一年复查随访，重点注意红色这处，若有明显增大或出现实性成分，可考虑手术局部切除干预。以上意见供参考！

咨询备孕事宜：

结友问后期要备孕的话，要不要先切除。我的想法是可以先怀孕。

第二次问诊：2023.10

病史：

叶主任，我是21年发现肺结节，当时6㎜，然后22年在同一家医院复查是8㎜，今年上半年找您问诊过，当时您给我的建议是不典型，今天我重新换了家医院复查了8㎜。今天的医生说我是微浸润了，麻烦叶主任再次帮我诊断一下！

影像展示与分析：

右下病灶D仍在，但总体密度不高，感觉有点糊，似乎整体看上去有点晕晕的样子。

我的意见：

密度仍淡，没有实性成分，血管有走向病灶但纤细，无明显异常增粗，我觉得仍是不典型增生可能性大，原位癌不能完全除外。风险仍低，可半年到1年复查。意见供参考！

后续交流：

因为当地医生有认为是微浸润性腺癌，所以结友有些动摇，大概思想有把主病灶干掉的冲动：

我是仍建议不要急，再缓缓。

第三次问诊：2024.7

病史：

2021年查出来肺结节，当时考虑不典型增生，此后复查无明显变化，2024年7月 月 23 日再次复查 ct，请问叶主任，我这个几个结节您建议手术了吗？现在什么阶段呢？

影像展示与分析：

病灶B仍淡，轮廓与边界清，有血管贴边或穿行，但灶内无实性成分。

病灶D仍纯磨，有小血管进入，部分边缘有毛刺，无实性成分可见。

我的意见：

比较明显的主要是这两处。粉色的与2021年比略有增大，但是仍然没有实性成分，不典型增生或原位癌可能性大。黄色的密度更淡，也没有明显血管进入，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。我觉得仍可以继续随访，半年到一年复查都可以。真有进展并具一定风险再来考虑干预。意见供参考！

后续交流：

再问备孕的事，那不能按时复查的话，病灶D有小血管进入，也有毛刺，随访一直在，还是不能完全认定间隔一年半左右必没风险的。

第四次问诊：2025年1月

病史：

叶主任，我右下肺那个大的结节已经随访三四年，最近给切了，向叶主任咨询一下病理结果。

我的意见：

毛细血管瘤是良性的。我一直主张依风险高低来考虑是否手术，何况多处病灶。唉！

感悟：

其实我有点记错了，第三次问诊时本来是建议随访的，但因说要备孕，我也认为局部切了比较放心，这样就可安心备孕。但最后的结果却是良性的，还好是楔切，还好右上的没有动！今天这样的病例我们到底该如何来考虑与决策？对于育龄妇女，有生育需求的，合并存在肺磨玻璃结节确实比较纠结。主要的矛盾是影像无法直接定病理类型，看着像恶性结果也可能良性。我想我们是不是仍该坚持“以风险大小来定干预与否”。就如今天这例，其实从2021年开始到2024年，病灶D虽略有进展，但仍说不上显著的，实性成分也没有增加，三年进展不明显的，是否可以先备孕，等生了小孩再复查其实也是可以？或许是的。毕竟已经观察三年了，也不至于接下来一年半就必会进展到预后不一样的程度。所以我们能否姑且按下面的原则：1、纯磨玻璃结节随访2年或3年仍是纯磨，可以先备孕，生娃后再复查；2、纯磨玻璃结节随访进展并出现实性成分的，位置能楔形切除的建议先楔切再备孕；3、磨玻璃结节随访进展或风险较大因位置太靠中间，又要切肺叶才行的，是否可以先消融局部控制一下后先备孕生娃，后续再来随访与评估。