前言：肺结节若报告或接诊医生认为良恶性不确切，到底要不要开刀就难以下定决心；若肺结节考虑恶性，但说是早期，特别是磨玻璃结节的，大家都说其惰性、发展慢，医生说可观察也可手术时，也是纠结；而在肺结节性质的判断上，不同的医生经验与水平也不能都一致，A医生说考虑良性，可能B医生说考虑恶性，即使都考虑恶性，不同医生是否马上手术的意见也会不同。所以患者经常会感到困惑与难以抉择。今天分享的这个病例，结友才27岁，检查发现肺结节已经约2年了，他没有提供当地医生给他的建议，但从随访没有手术来看，应该是嘱其随访的，不然怎么2年了也没有切掉呢？但他这种样子的结节，我却认为不能等，也不宜等的，需要尽快手术才放心。

病史信息：

基本信息： 

男性， 27岁。

主诉：

发现肺部结节2年。

现病史：

患者，男，27岁，2022年体检查出来肺部结节，无明显身体不适症状，随诊。2023年10月13号复查，结果上传，为求进一步治疗，来线上问诊。

希望获得的帮助：

希望医生根据影像能够给出对于肺结节的判断和下一步诊疗建议。因为肺结节是打完新冠疫苗以及得过一次新冠肺炎之后体检查出来的，之前均没有，也没有家族史。

影像展示与分析：

我们先来看他提供的2024年10月时的病灶情况：

右下叶病灶，此层显得有点散，密度是实性的，但这种单个层面的也可能是病灶表面不平的关系，所以看上去散在，其实仍是团片或结节状的。

病灶较大层面果然是一块的，边缘相对较为平直并略向内部凹陷，整体轮廓较为清楚，毛刺不明显，内部密度不是很致密。

上图层面见有磨玻璃成分，灶内似见细支气管通气征，并有实性成分（其上层面本来就基本都是实性的）。

病灶在边缘区域是磨玻璃密度，表面有浅分叶，形态似花瓣样，邻近血管有血管弯征，而且发现小分支进入病灶。此灶不舒服！考虑应该是恶性的，而且浸润性癌可能性大！

再来看2024年10月复查的影像：

病灶出现，有小空泡征，有微小血管进入，整体轮廓清，一看就不舒服的样子。

有小棘突征，有微血管进入，有明显密度较高的实性成分，表面不平，整体轮廓较清，灶内似见支气管通气征。

表面毛刺、中间小空泡状偏低密度、磨玻璃成分可见，整体轮廓较清。

明显有浅分叶与细毛刺征，感觉有膨胀性，也有收缩力，非常不舒服。

灶内密度显得欠均匀、整体感觉有收缩力、血管有进入、支气管有截断、表面有浅分叶，看上去很符合浸润性腺癌，而且大概会是乳头或腺泡为主型，不能除外含部分高危的实体型或微乳头型。

支气管截断与灶内密度不均，整体轮廓清。

上图见是混合密度，磨玻璃部分瘤肺边界清楚、血管与病灶间间隙消失、灶内有小空洞、边缘有细毛刺，整体轮廓清，是很典型恶性的样子。

上图也显示了病灶磨玻璃成分、空腔以及与血管间隙消失的特征，血管有被肿瘤侵蚀了一部分似的，表面有毛刺。

病灶血管穿行与增粗；细毛刺可见；整体轮廓清，灶内小空泡或支气管扩张。

如果我们把2023年的与2024年的间隔一年时间均最明显层面放在一起对比，是看得出病灶有进展的：

病灶显得密度更高、膨胀性更强、边缘更毛糙，反正更不舒服！

我的回复：

右下叶这个结节是混合磨玻璃密度，实性成分占比较多，与支气管关系密切，表面不平毛糙，也有浅分叶征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入，是很典型恶性，而且是浸润性癌的影像表现。对比2023年影像，病灶整体有增大进展，考虑有较大风险，且大概率是浸润性腺癌，可能中分化或含部分高危亚型，当然也应该有贴壁成分的。建议尽快考虑手术切除为宜。基于年轻，病灶总体仍小，个人倾向尽量亚肺叶切除。意见供参考！

感悟：

有许多结友来门诊或问诊，他们的结节小而淡，风险还低或者是否恶性仍不确切，总是特别纠结于大小到底有没有相差1、2毫米，CT值具体是多少、血管有没有进入、邻近胸膜的如何才算有牵拉等这种非常细致的问题。但其实我们评估风险不必在意过于细的细节，尤其是具体数值的细微差别，因为你不能说8.1毫米就有危险而7.9毫米就安全，本身这种就是人为说说的，不需要精确到这种程度。而我们看影像病灶有无危险，是否到了该干预，首先得已经是有实性成分或实性成分为主，然后再看血管有无进入与异常增粗、毛刺的有无以及对比之前影像的变化情况。今天这例为什么我要分析它的细支气管通气、小空泡征、细毛刺征、微血管征、边缘形态等这些特点？因为这是实性为主的结节，放过它继续随访是有转移风险的！这种病灶考虑恶性不能等，要及时干预才行。而有些问诊的本身总体风险仍低，或仍不确切良性或恶性，也就是说即使恶性也仍能再观察随访的，那么就不需要这么细致。总体风险的评估才是重要的前提！