肉毒毒素被越来越多地应用于医疗美容领域以矫正动态皱纹和不适当的肌肉收缩。“鹅卵石下巴”是由于颏肌收缩引起的明显下巴皱褶的昵称。大部分人在用力向上噘嘴时，颏部的皮肤会上提并皱拢在一起，表现出坑坑洼洼、高低不平的外观，好似核桃壳、橘皮或者鹅卵石样，国外把这种表现称为“鹅卵石下巴”（Cobblestone Chin）

对于严重的鹅卵石下巴，一些专家建议使用4点注射法，分别在深层和浅层对颏肌进行肉毒毒素注射。肉毒毒素注射颏肌常见的副作用，包括口轮匝肌和降口角肌的意外松弛，这些副反应可通过靠近中线和远离唇部皱褶的注射来避免。最近，来自中国医学科学院北京协和医院整形美容外科的王晓军教授团队，汇报了一例罕见的肉毒毒素注射颏肌副作用，并提出一种改进的注射方法。

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患者详情

26岁女性患者，主诉“鹅卵石下巴”明显，她在静态时和提起下唇时都可以观察到明显的颏肌皱褶（见图1，A1-A2）。

图1：A1-A2

为了解决这个问题，她总共注射了4U的肉毒毒素（品牌：保妥适；浓度为40U/mL），在下巴的每个注射点位注射1U（图2A）。在唇腭皱褶下方1cm处和中线外侧0.5cm处进行两次对称的深部注射，针尖靠近骨膜。两个对称的肌肉注射分别位于下颌线上方1cm和中线外侧0.5cm处。

图2A

注射后第二天，患者下巴上的皱褶明显减轻，但在下唇抬高时明显出现反常的隆起（图1，B1-B6）。颏肌超声清楚地显示在颏肌的上半部分有低回声的肌肉隆起，下嘴唇抬高时有收缩的高回声的下半部分（图1，B3，B6），表明肌肉张力不平衡。

图1：B1-B6

医生处理

医生在4个注射点位对剩余的过度活动肌纤维进行补充4U肉毒毒素注射。两个在先前注射的较低点。另外两个点位于颏肌下缘，位于中线外侧0.75厘米处（图2B）。

图2B

在三天的随访中，患者颏肌鼓胀明显缓解，患者觉得满意（图1，C1-C6）。

图1：C1-C6

颏肌是一种锥形肌肉，起于下颌骨前缘中切牙及侧切牙的骨嵴，在下颌骨中线两侧向内下走行，逐渐靠拢并相互交错，止于颏部的皮肤。为降低邻近肌肉副作用的发生率，建议注射相对小剂量的肉毒毒素，针头应垂直插入肌肉纤维。然而，小剂量注射可能会引起肉毒毒素扩散不足的问题，这可以通过超声评估来辅助。

结合本例患者的表现，医生认为反常的鼓胀是由颏肌收缩不平衡引起的（图3）。根据超声检查结果，初次注射后，上半部颏肌状态完全放松，下半部仍处于亢奋状态。当患者试图抬高下唇时，松弛的上唇被功能良好的深下肌纤维拉到一起，导致软组织膨胀。改良补充注射后，残留的亢进颏肌纤维减弱，颏部轮廓改善。

图3

改良注射建议

尽管有传统的1点注射法和2点注射法，王晓军教授团队还是建议使用4点注射法来注射颏肌。根据本病例报告，医生们建议通过以下策略来均匀注射颏肌。

1 进行4点注射，特别是针对严重鹅卵石下巴患者。

2 上部2个注射点应该在骨膜附近进行，覆盖来源于最集中的部分更多的肌肉。

3 下部2个注射点必须覆盖整个肌内注射厚度，在拔针的同时连续边退针边注射，而不是只是在一个层面的肌肉进行注射。

4 注射前，仔细检查患者静息期和收缩期的颏肌状态，这可以通过超声评估来辅助。

参考文献

Yu, N., Liu, Y., Chen, C., Dong, R., Yang, E., & Wang, X. (2020). Paradoxical bulging of mentalis after botulinum toxin type A injection. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.13437