死亡病例专题讨论

病例资料

患者男性，74岁，因反复胸痛3天，加重10小时入院。

查体：心率110次/分，血压98/69mmHg。

急诊心电图提示窦性心动过速，aVR导联ST段弓背抬高，Ⅱ、V₄～V₆导联ST段显著压低。

心肌损伤指标物升高。

初步诊断

急性NSTEMI

心功能Ⅳ级（Killip分级）

高血压2级 很高危

治疗策略

考虑左主干病变可能，血压不稳定，拟行急诊介入治疗。

术前用药

给予阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷300mg嚼服。

患者烦躁，诉胸闷、胸痛，心慌不适，监护提示心率117次/分，血压71/52mmHg，造影前肝素3000U。

冠脉造影

经股动脉造影，先做左冠脉，共造影4个体位，发现左主干末端严重狭窄，前降支开口、回旋支开口中度狭窄，左冠脉血流3级。

右冠脉造影正常，无明显左冠脉逆向供血。

造影后，患者反复诉胸闷、心悸等不适，心率115～120次/分，血压（65～72）/（48～51）mmHg。

吗啡10mg皮下注射，去甲肾上腺素2mg静脉滴注后心率115～120次/分，血压（75～85）/（51～55）mmHg。

追加肝素5000U；第一次ACT 172秒，术中再次追加肝素5000IU。

治疗过程

6F JL 4.0指引导管到位，Fielder XT导丝带1.5×15mm球囊进入前降支，另外1根Fielder XT导丝进入回旋支，1.5×15mm球囊12atm扩张左主干到前降支开口病变。扩张后用力造影，感觉扩张不充分。

2.0×20mm扩张，球囊扩张时向近端滑动，重新到位后8atm缓慢扩张。扩张后造影见前降支狭窄改善不明显。患者仍烦躁，在手术台上开始乱动，血压、心率较前无明显变化。

回旋支2.0×20mm球囊扩张，前降支2.5×15mm球囊扩张，然后6atm对吻扩张，扩张后造影，感觉狭窄改善仍不明显。

前降支退出预扩张球囊，拟送入支架过程中（支架在指引导管内），患者心率、血压突然下降，叹气样呼吸，造影见左主干末端急性闭塞。立即胸外按压，同时送入回旋支球囊扩张闭塞处，重复造影血流恢复，同时替罗非班10ml冠脉内推注。

此时患者心率、血压下降，进入抢救流程：持续胸外按压，同时气管插管。使用多巴胺、肾上腺素、碳酸氢钠等各种抢救药物。患者意识丧失，自主心律未恢复，血压维持不住，最终死亡。