ESC 2024丨重磅研究抢先看:心衰与MRAs,随机试验的个体患者数据荟萃分析

时间:2024-08-20 18:00:14   热度:37.1℃   作者:网络

8月30日-9月2日,2024年欧洲心脏病学年会(ESC 2024)将在英国伦敦现场及全球在线拉开帷幕。在大会HOT LINE 7专场上,来自英国格拉斯哥大学的Pardeep Jhund教授将报告“心衰与MARs”的随机试验荟萃分析结果。POCKETIN基于既往发表的文献,特整理出该研究概述,供您速览。

研究背景

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)能够抑制盐皮质激素受体(MR)的过度激活,阻断由此途径导致的炎症、纤维化和靶器官损伤,延缓疾病进展。MRAs治疗心力衰竭的疗效和安全性尚存在一些争议,近几年临床研究数据的增加推动了认知的深入。螺内酯是经典的MRAs,但因为可能引起性激素水平的不良影响,临床应用明显受限。随着新药物的创新研发,依普利酮和非奈利酮作为第二代和第三代药物的出现,拓展了心衰患者的治疗选择。

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例如,2022年时中国专家共识[1]推荐,使用螺内酯或依普利酮治疗HFrEF,以降低因心力衰竭住院和死亡风险(推荐级别:适合);可根据临床实际情况,酌情考虑使用非奈利酮治疗HFrEF(推荐级别:不确定);可使用螺内酯治疗HFpEF,以降低心力衰竭住院风险(推荐级别:不确定);可根据临床实际情况,酌情考虑使用非奈利酮及依普利酮治疗HFpEF(推荐级别:不确定)。

2024发表的RCTs荟萃分析结果

2024年7月Curr Probl Cardiol杂志公布了希腊专家对MRAs治疗HFrEF的荟萃分析,纳入1996-2023年发表的32项随机化试验,覆盖15,685例患者,各试验的平均随访时间为4-540周,平均LVEF为22-42.5%;其中涉及螺内酯的研究有23项(72%),依普利酮有10项(31%),非奈利酮有3项(9%)[2]整体结论是,MRAs治疗HFrEF有效,降低了全因死亡、心血管死亡、心衰住院等硬终点指标(图1),但不同试验的安全性存在差异。

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图1. 有效性硬终点的森林图

三种MRAs的比较分析,依普利酮在三个方面优于螺内酯,即全因死亡(HR 0.78)、心血管死亡(HR 0.74)及所有安全性指标。其他方面则以螺内酯优效于依普利酮,即复合心血管死亡或住院(HR 0.67)、心衰住院(HR 0.61)、全因住院(HR 0.51)及心血管住院(HR 0.56)。(图2)非奈利酮的5项安全性指标取得最优数据,即高钾血症风险(RR 1.56)、肾损伤(RR 0.56)、任何不良事件(RR 0.84)、治疗中断(RR 0.89)和低血压(RR 1.06)。

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图2. 安全性终点的森林图

对临床实践的启示

上述荟萃分析的作者讨论到,依循心衰指南规范使用药物是根本原则,MRAs是治疗心衰的基石性药物之一。然而,并非所有患者都可由MRAs获益,不良事件导致的依从性差是主要原因。临床医生应仔细权衡患者的个体化风险和获益,选择合适的药物。螺内酯和依普利酮无疑是研究最深入的两款药物,具有相似的疗效和成本效益,对于担心不良事件的患者,依普利酮更具吸引力,特别是高钾血症、肾损伤的情况下。非奈利酮显示最佳的安全性,但仍需更大样本随机对照试验数据的支持,以进一步阐明在HFrEF管理中的价值。

参考文献:
[1] 共识专家组. 盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识(2022).中华内科杂志,2022,61(9):981-999. 
[2] Pamporis K,et al. Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and network meta-analysis of 32 randomized trials. Curr Probl Cardiol. 2024 Jul;49(7):102615.

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