前言：当急性心肌梗塞入院，结果又查出肺部阴影考虑浸润性肺癌！真是屋漏偏逢连夜雨。两者如何权衡，肺癌是否要尽快手术？急性心梗要多久才能考虑手术？手术如何决策？混合磨玻璃密度是否需要肺叶切除？还是妥协性适当缩小手术范围，减少手术创伤？既要统筹考虑，又要多学科协作，更要风险评估与取舍。今天分享的这个病例就是一位急性心肌梗塞治疗时查出肺癌的患者。我们来看看他的情况。

病史信息：

黑龙江的某A此前约一月由于急性心肌梗塞被送至某省级医院紧急救治。据其提供的病史记录显示造影发现冠脉血管形成，但在后续拟放置支架时发现血栓已经溶解（造影时要使用肝素）。本来需支架植入的变成相当于只需后续服药治疗了，是好事。但住院期间查出肺部有阴影，占位可能。结友女儿在抖音刷到我的科普视频，觉得讲的非常细致有道理，遂带她父亲于心脏情况稳定好转后专程来到杭州市肿瘤医院我的门诊咨询，我建议他查了胸部CT靶扫描，发现病灶基本上肯定是肺癌，而且考虑浸润性腺癌可能性大！

影像展示与分析：

平扫非薄层右上叶混合密度结节，整体轮廓较清，有血管进入与边缘毛刺，灶内密度稍不均。

薄层显示有实性成分，进入的血管有异常增粗与灶内散开来，病灶有浅分叶征。

病灶浅分叶、混合密度，有毛刺与血管进入，灶内密度紊乱，叶间裂有轻微牵拉。病灶整体轮廓与瘤肺边界清。

叶间裂牵拉明显，灶内杂乱密度，实性成分明显。

上图牵拉力更明显，灶内实性成分密度高且散在多处，血管进入有异常增粗，管壁毛糙，病灶边缘毛刺明显。

实性占比并不少，磨玻璃部分轮廓与边界清楚。

血管异常增粗并进入，灶内管壁显毛糙，灶内实性成分明显。邻近胸膜牵拉。

边缘毛糙，血管进入，毛刺征明显，灶内有小空泡征。

血管贴边与穿行，灶内实性成分明显，边缘毛糙。

病灶显得每逢，灶内血管多支穿行，轮廓与边界较清。

临床考虑：

右上病灶是非常典型的恶性浸润性癌的表现，而且贴着胸膜并伴较为明显的胸膜凹陷；有明显异常增粗血管进入，并在灶内散开来并形成灶内实性成分。这种病灶是有存在转移风险的，需要尽早手术为宜，好在仍有磨玻璃成分，如果最后病理结果没有高危亚型，仍会大概率是早期。

对于是否应该尽早手术，还是由于心肌梗塞过要间隔3-6个月。我们请心内科会诊讨论后，基于其当时治疗非常及时，甚至造影时打了抗凝剂血栓就溶解后冠脉又通了，所以造成的心肌损害并不严重，而且来医院时已经没有明显心血管方便的症状。考虑到肺癌已经浸润性可能性大，而且贴着胸膜，权衡后还是认为应该尽早手术，围手术期暂停氯吡格雷，低分子肝素替代。考虑肿瘤总体仍较小，早期可能性大，又存在心脏疾病，与家属充分沟通后倾向选择亚肺叶切除。术后尽早恢复双抗治疗。并注意与心内科保持联系。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜微创手术，恢复非常顺利。

胸腔镜下见病灶位置上叶后段，贴着水平裂的胸膜，表面灰白，质较硬。

切除病变肺组织后见胸膜皱缩明显。

剖面灰白，质硬。

病理示：浸润性腺癌，腺泡30%，乳头30%，贴壁40%。

术后复查胸片余肺膨胀良好，胸腔未见明显积液与肺不张，恢复很好。

感悟：

急性冠脉综合征在得到及时有效治疗的前提下，合并肺恶性疾病时，我们要多学科会诊讨论，决定合适的手术时机。既要考虑心脏功能与基础疾病对手术的耐受性，也要考虑肿瘤的病期、风险与等待可能导致的不良后果。手术方式的选择也要结合术前的影像表现与患者的身体状态综合评估。在磨玻璃肺癌越来越常见的情况下，必将会有越来越多其他器官疾病就诊或急症就医而查出肺癌的病例，不同疾病治疗，把患者作为一个有机整体来考虑，区别轻重缓急、选择合适干预时机与方式，力求既得以有效治疗又减少对机体的创伤，而且机体能耐受相应的治疗，需要个体化灵活权衡的考虑。