癌症是世界性的重大公共卫生问题。癌症发病率的持续升高以及生存时间的不断延长导致癌症生存者数量持续攀升。癌症生存者面临着身体、心理和社会照护方面的复杂挑战，其照护服务也需要跨领域、跨部门、跨学科的有效协同与整合，建立癌症生存者整合型照护模式已经成为各国应对癌症生存者照护挑战的重要策略。然而目前我国癌症生存者照护领域的发展还相对滞后。本文梳理和总结了当前代表性的癌症生存者整合型照护模式的概念框架、特征、应用以及在我国的实践进展，结合我国卫生服务体系状况，从建立共识、试点探索、人才建设、强化基层、政策支持五个方面提出相关建议，以期为我国设计与实施癌症生存者整合型照护策略提供参考和借鉴。

01 癌症生存者整合型照护的概念内涵

2001 WHO将整合型照护定义为

一个将与诊断、治疗、护理、康复和健康促进相关服务的投入、交付、管理与组织综合协调、融为一体的服务模式，旨在改善服务的可及性、质量，提高患者满意与服务效率。

2015 WHO将整合型卫生服务定义为

通过管理和提供在卫生部门内外不同级别和地点的协调一致的卫生服务，使人们在生命全程中均能根据自身需求获得连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗等服务"。这一定义强调了"以人为本、协调分工、服务连续"的基本特征。

综上：

癌症生存者整合型照护应理解为是一系列不同的方法和模式，其核心内涵在于通过卫生部门内部以及跨部门间的协调、连接、合作，解决照护服务的碎片化和割裂问题，为癌症生存者提供协调、连续、全面的照护服务，以改善生存者的生活质量和服务体验，提升服务的质量与效率并增强费用的可负担性。

02 癌症生存者整合型照护的代表性模式

由于卫生服务体系的背景不同，不同国家癌症生存者整合型照护的发展模式和深度也有所不同。VALENTIJN等在系统回顾整合型照护文献的基础上提出了整合型照护模式的彩虹模型，该模型以"以人为中心"和"以人群为基础"为两个指导原则，纵向上包含"宏观-中观-微观"层面，横向上涉及"功能整合"和"规范整合"在不同层面发挥连接作用。其中，系统整合发生在宏观层面，指体系内所有机构遵守相同规则和政策，也称体系整合；组织整合和专业整合发生在中观层面，指建立跨机构间的合作与治理关系或跨专业人员间的合作伙伴关系来提供全面、连续的服务；临床整合发生在微观层面，指在单一的服务过程中提供跨时间、跨地点、跨学科的协调服务。

在英国和澳大利亚等拥有强大初级卫生保健系统的国家，主要通过初级卫生保健系统发挥"守门人"作用，横向上协调整合卫生服务与社会服务，纵向上通过双向转诊制度来整合社区医疗服务与专科医院服务。而美国等拥有综合医疗卫生系统的国家，整合已经发展为卫生服务体系的特征之一，形成各类服务提供组织和保险组织的一体化或合作联盟的服务体系。这为通过宏观层面卫生服务体系整合发展为癌症生存者获得全面、系统的照护服务提供了基础和支持。本文基于彩虹模型的中观和微观整合层面，介绍在癌症生存者照护领域中其理论或实践侧重于组织整合、专业整合或临床整合特征的代表性模式（表1）。其中，延续性照护模式和协调性照护模式更侧重于组织整合，因为二者均涉及不同机构及其提供者之间的协作与整合，以确保服务在不同时间、机构和地点间的连续和协调；跨学科共享照护模式、支持性照护模式侧重于专业整合，因为其强调不同专业领域的服务提供者之间的协作和整合，以满足患者的多方面需求；多学科诊疗照护模式和共享门诊模式侧重于临床整合，因为二者均涉及在同一个医疗过程中为患者提供多学科的协调服务，以促进全面、个性化的服务以及提高服务质量和效率。

03 我国建立癌症生存者整合型照护模式的建议

目前我国还缺乏癌症生存者整合型照护的有效模式，整合型照护服务的有关实践或干预研究多集中在护理领域，癌症照护服务存在着"重治疗轻照护"的倾向，大量资源集中在医疗环节，心理社会等领域的照护资源相对不足。同时，不同领域机构和人员之间缺乏协调和合作，不利于为癌症生存者提供有效的整合型照护服务。此外，我国基层医疗能力相对薄弱，许多基层机构缺乏必要的设备、合格的人员和适宜的技术，还难以在复杂多维的癌症生存者照护工作中发挥作用。面对日益增长的癌症生存者照护服务需求，尤其是在人口老龄化和癌症患病率不断上升的背景下，建立癌症生存者整合型照护模式应成为我国癌症防控的重要任务之一。这将有助于为癌症生存者提供全面、持续且高效的照护服务，提高其康复效果和生活质量，并有助于推动癌症防治工作整体水平的提升。结合我国卫生体系现状，本文对我国癌症生存者整合型照护服务的建设提出以下几个方面的建议。

3.1 建立生存者整合型癌症照护服务模式共识或指南

共识或指南的建立有助于确保各方，特别是医学与社会照护专业人员之间，在提供照护服务时具有一致的理解、指导原则与行动计划。共识或指南可以包括明确的照护服务目标、多学科团队合作方案、个性化照护计划制定、家庭和社区支持服务指导原则与流程标准、照护质量评估与持续改进措施、信息共享和协调管理以及教育和培训等内容。共识或指南的建立应组织医学、社会学、心理学和管理学等领域的多学科专家和相关利益方进行详尽的讨论和研究，并结合实践经验进行反复修订。同时要动员政府和相关部门提供支持与引导，通过宣传推广、培训教育等方式增强医护人员和公众对共识或指南的理解与认识，鼓励医疗机构和照护提供者自愿采纳和遵循，以推动共识或指南的采纳。

3.2 开展癌症生存者整合型照护模式试点探索

我国目前已经推动包括区域医联体、县域医共体、专科联盟在内的整合型医疗服务体系建设和医防融合的卫生体系建设，为开展整合型癌症生存者照护服务试点项目提供了有利契机。在区域医联体框架下，可以探索各级医疗机构共享资源、上下分工，实现癌症生存者照护的衔接与转诊服务模式和不同机构的分工协作模式。在县域医共体框架下，可以探索建立基于基层医疗机构的癌症照护团队，承担上级机构治疗患者的健康管理、心理社会支持、康复指导和随访等服务。在专科联盟框架下，可以探索不同级别和水平的癌症专科之间的紧密合作，共同制定分层照护方案并提供综合照护支持。此外，还可以借助医防融合卫生体系建设的契机，探索将癌症生存者的健康管理和康复指导纳入基层卫生体系或公共卫生服务体系当中。

3.3 建设癌症生存者整合型照护服务人才队伍

为了有效推进癌症生存者整合型照护服务的实施，需要培养和引进各类专业人才，并建立相应的职业发展机制以有效吸引和留住人才。首先，应重点培养管理人才来负责协调、规划和监督照护服务的运行；可考虑在卫生行政部门或肿瘤专科医院的行政、业务管理部门人员中选拔和培养。其次，也要注重培养组织协调人才在跨领域合作中发挥桥梁和纽带的作用；可考虑在各级医院中设立全职社工部门，由其人员负责服务资源的协调。此外，还需要培养具备专业技能的服务人才，除全科医生、护士、康复师等专业人才外，还要尽快推动照护员岗位培训制度的建设，通过建立职业认证制度、提供良好的职业发展路径和晋升机会，吸引更多优秀人才加入癌症照护服务领域。

3.4 提升基层癌症生存者照护服务能力

从国外照护模式的经验来看，基层医疗机构在癌症生存者照护服务中起到关键的作用。我国已经陆续开展了多项癌症早诊早治项目，基层医疗机构的能力在项目实施中不断获得提升。未来可以在早诊早治项目的基础上，通过资源下沉和任务衔接，进一步提升基层机构的癌症防治工作效能。注重加强医务人员的培训和知识更新、特别注重癌症照护相关知识和技能的培训，提高基层在癌症康复、心理社会支持和临终服务方面的服务协调和服务提供能力。此外，通过基层医学生定向培养项目，有针对性地培养基层肿瘤或全科医学生，也是拓宽基层癌症照护人才渠道、提高基层癌症防治服务能力的重要措施。

3.5 加强癌症生存者整合型照护的政策支持

癌症生存者照护服务的可持续提供，政策支持至关重要。可鼓励政府通过优化资源配置、出台指导性文件、购买服务、提供经费支持和设立专门机构等措施，发挥癌症生存者整合型照护服务的引导和组织作用。另外，可探索照护服务的医保或长期护理保险创新支付政策，将癌症照护服务的诊疗项目纳入报销范围，加大康复护理、心理支持等非药物治疗的支付支持，以减轻患方的经济负担并为供方提供一定的经济激励。

综上，本文对当前代表性的整合型癌症生存者照护模式的概念框架、特征、应用进行了系统的梳理总结，在此基础上针对中国目前癌症生存者照护服务存在的问题，提出了一系列解决方案建议，旨在促进我国癌症生存者整合型照护模式的发展，提高癌症生存者的照护质量。未来的研究可以聚焦于以下几个方面：首先，对整合型照护概念的深入理解和界定，对现有整合模式在中国的适用性和效果进行评估和比较研究，寻找适合中国国情的模式；其次，深入研究癌症生存者整合型照护模式在特定群体中的应用效果；此外，还可以探讨政策、法规和管理制度改革的作用，以促进整合型癌症照护模式的落实和发展。这些研究将进一步推动我国癌症生存者整合型照护模式的实施和完善，提升癌症防治工作的水平和效能。

参考文献

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本文来源

赵苗苗,高月霞,徐燕飞,等. 癌症生存者整合型照护模式的概念框架、特征及对我国的启示[J]. 中国全科医学, 2024, 27(23): 2813-2821.