CASE 1

患者男性，66岁。主诉：发现房间隔缺损卵圆孔未闭1月余。

现病史：患者1月余前因“头晕、双下肢无力，胸闷”就诊后怀疑冠心病。住院期间行心脏彩超提示心房水平分流（考虑卵圆孔未闭），存在介入封堵指征，门诊以“卵圆孔未闭、冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全”收入院。

既往史：高血压病史1月余，目前口服“沙库巴曲缬沙坦钠+比索洛尔”降压治疗；糖尿病病史10余年，目前口服“二甲双胍+达格列净”降糖治疗，血糖控制不详。

右心声学造影：Ⅲ级（左心腔＞30个微泡/帧，心腔浑浊，大量RLS）。

超声诊断：卵圆孔未闭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，主动脉瓣钙化。

可降解PFO封堵器-临床策略

缺损情况：PFO直径/宽度3.2mm，隧道长度14.4mm。

选伞考量：（分型）复杂型PFO，合并长隧道术前RLS为大量，PFO直径中等大小，且隧道长度为14.4mm，经过术者综合考虑，拟选择对称型封堵器，BDPFO-I 2828，选择14F可降解鞘。

术前策略：（术式入径）本次为经股路径植入，显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助，在封堵器展开释放阶段采取超声引导为主的释放方式。

规格选型结论：对称型封堵器，BDPFO-I 2828（配14F可降解鞘）。

MPA2导管配合导丝过隔

超声下可见导丝过隔：

DSA下可见导丝置入左上肺静脉：

术中复测评估

术中测量隧道长度为14mm。

释放左盘面+贴壁

左盘面刚释放出成纺锤型。

轻轻牵拉成型线，缓慢整体后撤钢缆及鞘管，此时超声下可见左盘成型并贴紧房间隔。

释放右盘面+锁定

将钢缆与鞘管前推抵住封堵器，轻轻牵拉成型线使双盘扣合，DSA下可见4个Mark点聚拢。

锁定后可见右盘盘面平整。

牵拉实验

钢缆轻轻向下牵拉，4个显影点依然聚拢在一起，显影点相对位置未发生变化，并随着钢缆摆动。

可降解封堵器释放后的影像表现

DSA下可见4个Mark点聚拢。

术后用药

阿司匹林100mg/d，氯吡格雷50～75mg/d。

术后3个月随访

症状描述：头晕有所缓解。

术后3个月超声封堵效果

超声描述：

1. 房间隔卵圆孔未闭封堵术后封堵器位置正常，回声清晰，未见明显异常回声附着。

2. 彩色及频谱多普勒显示：房间隔卵圆孔未闭封堵术处心房水平未见明显残余分流信号。余未见明显异常血流信号。

超声诊断：

先天性心脏病房间隔卵圆孔未闭封堵术后：

1. 封堵器位置正常，心房水平未见明显残余分流。

2. 主动脉瓣钙化（与术前无差异）。

3. 左室整体收缩功能正常。

术后当日超声12月15日：

术后3个月超声复查3月6日：

病例小结

长隧道型PFO（long-tunnel PFO）是指原发间隔和继发间隔重叠长度≥8mm的PFO。在封堵器的选择方面，长隧道型PFO需要特殊设计的封堵器，以确保能够覆盖整个缺损且固定牢靠，避免血流易从封堵器的间隙中穿过的问题。此例患者由于隧道较长（14.4mm），经过术者综合考虑，选择使用左右盘等边的BDPFO-I 2828封堵器来实施本次手术。可降解PFO封堵器由于其生物高分子材料设计，依靠腰部进行填充，并且具有良好的材料柔顺性以及生物相容性，可更好地适应此类复杂冗长的隧道结构，且等边型号封堵器覆盖更全、贴壁效果更好，更利于长隧道PFO的封堵。

封堵术后3个月超声均显示封堵器形态位置良好，封堵完全，未见残余分流，未见心包积液，封堵前后均无不良反应，头晕症状明显缓解。

感谢厦门大学附属心血管病医院心血管内科

陈伟斌医生的病例分享

CASE 2

患者女性，48岁。

症状：患者常年偏头痛影响正常生活，行右心声学造影，左房见明显分流，提示卵圆孔未闭。

右心声学造影：Ⅱ级（左心腔10～30个微泡/帧，心腔浑浊，中量RLS）。

经食道超声检查：多角度观察房间隔中部原发隔与继发隔之间可见一宽约1.3mm、长约14mm的小缝隙，见左向右分流。

可降解PFO封堵器-临床策略

缺损情况：PFO直径/宽度1.3mm，隧道长度14mm。

选伞考量：（分型）复杂型PFO，合并长隧道，PFO本身直径不大，但隧道长度为14mm，且术前RLS为中量，拟选择对称型封堵器，BDPFO-I 2424，选择14F可降解鞘。

术前策略：（术式入径）本次为经股路径植入，显影点可在DSA下作为伞盘展开定位的辅助，在封堵器展开释放阶段采取超声引导为主的释放方式。

规格选型结论：对称型封堵器，BDPFO-I 2424（配14F可降解鞘）。

可降解封堵器释放后的影像表现

术后用药

阿司匹林150mg/d，氯吡格雷75mg/d。

术后4个月随访

症状描述：偏头痛症状完全消失。

术后4个月超声复查5月19日

超声描述：

各房室腔大小形态正常，升主动脉及主肺动脉内径不宽。左室壁厚度正常，左室整体收缩功能正常。卵圆孔未闭封堵术后，封堵器形态及位置正常，封堵处未见残余分流。各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣见极少量反流，三尖瓣见少量反流，Vmax=2.6m/s，Pmax=27mmHg，余瓣膜启闭正常。未见心包积液。二尖瓣口舒张期血流频谱及二尖瓣环组织多普勒未见明显异常。

超声提示：

1. 卵圆孔未闭封堵术后，封堵器位置正常，封堵处未见残余分流；

2. 三尖瓣少量反流（与术前无差异）。 

术后4个月心电图正常

术后4个月超声影像资料

剑下双房心切面：

主动脉短轴切面：

四腔心切面：

病例小结

偏头痛是一种神经血管调节功能异常性疾病，以反复发作和搏动性头痛为特点，好发于女性，年患病率为15%。多项研究表明，PFO与偏头痛存在密切联系。我国一项系统评价指出，偏头痛患者PFO发生率是健康对照组的3.19倍，在有先兆的偏头痛患者中，PFO的患病率更高。《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》中提到，PFO合并难治性或慢性偏头痛、且存在中-重度RLS是PFO封堵术的适应证。^[1]

此患者常年偏头痛影响正常生活，PFO本身直径不大，但隧道长度为14mm，且术前RLS为中量，经术者考虑，拟选择对称型可降解2424封堵器。本例患者封堵PFO后偏头痛症状消失，偏头痛残疾程度评估（MIDAS）及头痛影响测评量表（HIT）评分属于正常范围，对日常生活无影响，生活质量明显改善，表明封堵成功性及有效性，为进一步探究其中因果关系提供医学证据。

 [1] 岳艳, 刘亚青, 王天成. 卵圆孔未闭与神经系统发作性疾病的关系[J]. 临床神经病学杂志, 2024, 37(01): 73-76.

感谢中国人民解放军总医院医院心血管内科

王广义、朱航、王锦达医生的病例分享