一、适应症和禁忌症

(一)适应证

1.需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者

2.需要多腔同时输注几种不相容药物者

3.需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者

4.需要血流动力学监测的危重患者

5.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者

6.需要血流管路的治疗,如血液净化、ECMO 等。

(二)禁忌证 

一般禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。相对禁忌症为凝血功能障碍,但这并非绝对禁忌症。

二、穿刺插管方法

 首选颈内静脉和锁骨下静脉,其次为股静脉、腋静脉。

(一)颈内静脉穿刺术


1.患者平卧,头低 20~30°或肩枕过伸位,头转向对侧(一般取右侧穿刺)。

2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区,该区的顶端位穿刺点,这是最为常用的径路,称为中间径路。也可在胸锁乳突肌一颈外静脉交点上缘进针,针头指向骶尾,向前对准胸骨上切迹,称为后侧径路。或在甲状软骨水平,胸锁乳突肌内侧缘,颈动脉搏动的外侧缘平行进针,称为前侧 径路。

3.常规消毒、铺巾,用 1%普鲁卡因局部麻醉。

4.用盛有肝素生理盐水的注射器,接上穿刺针,左手食指定点,右手持针,在选定的穿刺点进针, 针轴与额平面呈45°。

5.进针的深度与颈部长短和胖瘦有关,颈短与小儿则较表浅,一般深度为2.5~3.0 cm,以针尖不超 过锁骨为度,边进针边抽回血,当血液回抽十分通畅时,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,然后沿导引钢丝再插入静脉导管,根据导管上的刻度调整导管位置,一般导管插入深度为15 cm 为宜。

6.确认导管回血通畅,连接测压系统。

7.用纱布或透明贴膜覆盖局部。

(二)锁骨下静脉穿刺术

1.患者取仰卧位,去枕,头低 15°,头转向对侧。


2.在锁骨中、内 1/3 段交界处下方 1 cm 定点,一般取右侧。


3.常规消毒、铺巾,用 1%普鲁卡因局部麻醉。

4.常用锁骨下法穿刺,右手持针,保持穿刺针与额面平面,左手中指放在胸骨上,穿刺针指向内侧略上方,紧贴锁骨后,对准胸骨柄上切迹进针,进针深度为 3~5 cm,抽到静脉回血后,旋转针头,斜面 朝向针尾,经注射器针尾插入导引钢丝,退出穿刺针,沿导引钢丝插入静脉导管,导管插入深度为 15cm 左右。

也可应用锁骨上法穿刺,穿刺点在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方,针尖通过锁骨头附着处的后方和 锁骨深面指向对侧乳头,针尾与矢状面夹角为 45°,与冠状面夹角为 10°~15°,边进针边轻轻回抽,进针 深度约为 1~3cm,可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉的交汇处,导管插入深度为 12~15 cm。一般取右侧插管,左侧易损伤胸导管。

5.确认导管回血通畅,连接测压系统。

6.用纱布或透明贴膜覆盖局部。

(三)股静脉穿刺术

1.患者平卧,穿刺侧大腿外展、外旋 30°~45°,常规备皮(清洁局部,剃去阴毛)。

2.定位在腹股沟韧带下方 3~4 cm,股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时,可用下述方法 确立股静脉的位置:将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份,股动脉位于中内 1/3 段交界处,股静 脉位于股动脉内侧 1~1.5cm 处,可先用细针试穿。

3.常规消毒、铺巾,用 1%普鲁卡因局部麻醉。

4.用左手食、中指和无名指触及股动脉搏动,并指明股动脉的行走方向,右手持针,在股动脉搏动 的内侧进针穿刺股静脉,针轴方向与大腿纵轴一致,与皮肤夹角为 30°~45°,针尖指向剑突,进针深度为 2~4cm。抽取回血后,放入导引钢丝,并送入静脉导管。

5.确认导管回血通畅,冲洗管腔,固定导管,连接测压系统。

6.用纱布或透明贴膜覆盖局部。

(四)超声引导下的中心静脉插管

可以减少并发症和提高成功率,有很强的临床应用推广前景。（超声引导的锁骨下深静脉置管术（精品视频））

三、中心静脉压监测

(一)测量 CVP 的装置


1.换能器测压:应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。

2.水压力计测压器:用一直径 0.8~1.0cm 的玻璃管和刻有 cmH2O 的标尺一起固定在盐水架上,接上三通开关,连接管内充满液体,排除空气泡,一端与输液器相连,另一端接中心静脉穿刺导管,标尺零 点对准腋中线右心房水平,阻断输液器一端,即可测 CVP,这种测量 CVP装置可自行制作,操作简易, 结果准确可靠。

(二)监测 CVP 的临床意义


1.正常值 CVP 的正常值为 5~10cmH2O,<5 cmH2O 表示血容量不足,>15~20cmH2O提示输液过多或心功能不全。

2.影响 CVP 的因素

(1)病理因素:CVP 升高见于右心房及左或右心室心力衰竭、心房颤动、肺梗塞、支气管痉挛、输血补液过量、纵隔压迫、张力性气胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎、腹内压增高的各 种疾病及先天性和后天性心脏病等。CVP 降低的原因有失血和脱水引起的低血容量,以及周围血管扩张, 如分布性休克等。

(2)神经体液因素:交感神经兴奋,儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加,血管张力增 加,使 CVP 升高。相反,某些扩血管活性物质,使血管张力减少,血容量相对不足,CVP 降低。

(3)药物因素:快速输液、应用去甲肾上腺素等血管收缩药,CVP 明显升高;用扩血管药或心动能 不全患者用洋地黄等强心药后,CVP 下降。

(4)其它因素:有缺氧和肺血管收缩,气管插管和气管切开,患者挣扎和骚动,控制呼吸时胸内压增 加,腹腔手术和压迫等均使CVP 升高,麻醉过深或椎管内麻醉时血管扩张,CPV 降低。

3.CVP波形分析


(1)正常波形:有 3 个正向波 a、v、c 和两外负向波 x、y,a波由心房收缩产生;

x 波反映右心房舒张时容量减少;

c 波是三尖瓣关闭时瓣叶轻度向右房突出引起右房压轻微增加所产生;

v 波是右心充盈同 时伴随右心室收缩,三尖瓣关闭时心房膨胀的回力引起;

y 波表示三尖瓣开放,右心房排空。

右心房收缩 压(a 波)与舒张压(v 波)几乎相同,常在 3~4mmHg 以内,正常右心房平均压为 2~6 mmHg。

(2)异常波形:

①压力升高和 a 波抬高和扩大:见于右心室衰竭、三尖瓣狭窄和返流,心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉高压及慢性左心衰竭,容量负荷过多。

②v 波抬高和扩大:见于三尖瓣返流,心包填 塞时舒张期充盈压升高,a 波与 v 波均抬高,右房压力波形明显,x 波突出,而 y 波缩短或消失。但缩窄 性心包炎的 x波和 y 波均明显。

③呼吸时 CVP 波形:自主呼吸在吸气时,压力波幅降低,呼气时增高, 机械通气时随呼吸变化而显著。

四、护理与拔管

(一)护理要点


1.每天更换敷料 1 次,可用 75%酒精湿敷,如有碘油膏更好。

2.每天用肝素生理盐水冲洗导管 1 次,抽血后也应冲洗。

3.每天更换输液器。

4.严格遵守无菌操作,确保连接管牢固可靠,注意预防空气栓塞。

(二)拔管


1.如遇穿刺部位有炎症反应、疼痛和原因不明的发热,应拔除导管。

2.不需中心静脉测压或输液时,应拔除导管,拔管后注意局部消毒处理,并稍加压迫。

五、并发症防治

(一)感染 

在操作过程中应严格遵守无菌技术,加强护理,长期置管者,应选用特殊材料的导管,部分导管可埋藏在皮下。

(二)心律失常

为常见并发症,主要原因为钢丝或导管刺激引起。应避免钢丝或导管插入过深,并防止体位变化所致 导管移动,操作过程应持续进行 ECG 监测,发生心律失常时可将导管退出 1~2cm。

(三)出血和血肿 

颈内静脉穿刺时,穿刺点和进针方向偏内侧时易穿破颈动脉,进针太深可能穿破颈横动脉,椎动脉或锁骨下动脉,在颈部可形成血肿,凝血机制不好或肝素化后的患者更易发生。如两侧穿刺形成血肿可压迫 气管,造成呼吸困难,故应昼避免穿破颈动脉等。穿刺时可摸到颈动脉,并向内推开,穿刺针在其外侧进 针,并且不应进针太深,一旦发生血肿,应作局部压迫,不要急于再穿刺。锁骨下动脉穿破可形成纵隔血 肿、血胸或心包填塞等,所以需按解剖关系准确定位,穿刺针与额状面的角度不可太大,力求避免损伤动脉。

(四)气胸和血胸


主要发生在锁骨下静脉穿刺时,国外文献报道气胸发生率为 1%左右,国内也有报告。因胸膜圆顶突起超过第一肋水平以上 1 cm,该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5 mm,穿刺过深及穿刺针与皮 肤成角太大较易损伤胸膜。所以操作时要倍加小心,有怀疑时听两侧呼吸音,早期发现,并及时应用胸腔 引流及输血、补液等措施,以免生命危险。

(五)神经和淋巴管损伤 

可损伤臂丛、膈神经、颈交感干、喉返神经和迷走神经等。损伤胸导管可并发乳糜胸。

(六)气栓 

中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器、导管或接头脱开时,尤其是头高半卧位时,容易发生气栓。预防方法是:穿刺和更换输液器时应取头低位,避免深呼吸和咳嗽,导管接头脱开时 应立即接上或暂时堵住;穿刺置管时应尽可能不使中心静脉与空气相通。

(七)血栓形成和栓塞


多见于长期置管和高营养疗法的患者,血栓形成发生率高达 30%~80%,应注意液体持续滴注和定期用肝素生理盐水冲洗。

(八)血管及心脏穿孔

为少见的严重并发症,可发生血胸、纵隔血肿和心包填塞,后者往往致死(死亡率高达 80%)。心脏 穿孔的原因为:

1、导管太硬而插入过深;

2、穿刺导管被针尖切割而损坏,边缘锐利;

3、心脏收缩时,心脏壁与导管磨擦;4心脏原有病变,腔壁变薄脆。

预防方法包括:

1、导管顶端位于上腔静脉与右心房交界处, 不宜太深;

2、妥善固定导管,尽量不使其移位;

3、导管不可太硬,用硅化聚乙烯导管者未见并发心脏穿孔。