前言：肺内检查发现多发实性病灶，主病灶较大，增强CT考虑肺癌伴转移可能性大。这时候是不是脑子“嗡”的一声一片空白？完了，晚期肺癌了，还能活多久？这是大多数人会产生的反应。前段时间有位患者网络咨询，就是当地检查出肺部多发病灶，考虑肺癌伴肺内转移。但我看了后感觉不太像！为什么我考虑并不大像肺癌，经验与依据是什么？我们该如何来进行临床思考评估？后续结果又可能会是什么？今天与大家分享这个问诊病例的情况。

病史信息：

基本信息：

男性， 59岁 。

主诉：

发现肺部占位7天。

现病史：

患者7天前发现肺部占位，暂无明显不适症状，已输注莫西沙星4天。2024-04-29增强CT印象：1、肺内多发结节，考虑占位性病变：右下肺周围型Ca并肺内多发转移可能，其他不排，请结合既往资料对比。2、胸骨、腰椎内致密影，考虑骨岛可能。3、所见肝多发囊肿，其他病变不完全排除。4、胆囊切除术后改变。为系统诊治特来问诊。

曾就诊医院：

某地级市肿瘤医院

希望获得的帮助：

麻烦确诊一下是不是恶性的？

影像展示与分析：

当地医院报告示右下肺周围型肺癌伴肺内多发转移可能。

主病灶在右肺（应该是上叶），实性密度，表面不平有分叶，内部密度较均匀，边缘略显模糊，整体缺乏收缩力，离胸膜不远，但无牵拉影响，也无明显锐利的毛刺征。与支气管相邻的地方也缺乏对周围结构的影响。

上叶另处实性结节，似乎伴有晕征，中间密度稍低于外周。

上叶还有另外病灶，出是实性的，有“晕征”。

下叶病灶圆形，表面较为光滑，对胸膜略有牵拉，牵拉力弱，边缘略显糊。晕征的感觉不如其他病灶明显，但毛刺没有。

肿瘤指标均正常。

我的回复意见：

右肺多发结节，红色的是主病灶。我的感觉不太像恶性：1、主病灶收缩率不够，边缘显得偏模糊，毛刺也不明显；2、次病灶也是实性的，几乎所有次病灶都是有晕征，不像平常转移瘤那种光滑的边缘；3、转移瘤集中在右侧，左侧没有，既然是血行转移，这不太好解释；4、肺内这么多转移灶但是纵隔淋巴结比较清爽，没有明显增大融合的像转移的淋巴结。我觉得会不会是隐球菌。建议抗炎的同时完善以下检查：1、结核与隐球菌方面化验；2、肿瘤标志物；3、气管镜肺泡灌洗送NGS检测；4、兼顾抗隐球菌方面的治疗。意见供参考！

后续交流反馈：

主病灶处在2023年5月份时没有任何异常。这其实反过来说明不符合恶性病变。要么就是恶性程度非常高的类型。但结合前面的影像判断来看，显然用炎性病变来解释更合理。

穿刺病理出来报告：腺上皮反应性增生。

患者反馈穿刺结果情况，并告诉我说隐球菌方面的检查要到省城做。

省城隐球菌荚膜试验提示弱阳性。

到省城再住院后复查隐球菌荚膜抗原试难：

患：5月6日住院，7日早上抽血，第二天下午打了氟康唑，今天所有检测出来，隐球菌荚膜抗原检测又是阴性。

我：也过段时间再复查，或加上普通抗炎治疗。

感悟：

这个病例最后会是什么？本来是有隐球菌抗原试验弱阳性，影像也符合，发展速度也能解释，应该是要首先考虑的。但到了省城住院后再复查与门诊查时却不一致，提示阴性。这能排除隐球菌吗？我是认为不能的！连穿刺阴性都不能排除肺癌，何况化验血而已。是否要手术、是否考虑肺癌伴转移、是否要抗炎治疗或抗隐球菌治疗？我想我们一定要基于人体是个有机整体的角度来考虑问题。此例假定是肺癌伴转移，那是晚期，不管怎么治都是延长时间而已，不能治愈，那再先按隐球菌治疗或抗炎治疗后复查对比再来定又有何妨？而且临床思路要从疾病发生、发展的过程解释得通才是。有怀疑、有讲不通的地方就该打问号，换个思路来考虑。再通过相关的检查来佐证自己的判断对不对。仍如此例，若是肺癌伴转移，去年都没有任何异常，那肯定恶性程度高，纵隔淋巴结为什么没有明显肿大？影像为什么缺乏收缩力也无膨胀性？肿瘤指标为何都没有异常？穿刺为什么也没有见到癌细胞？这些都是不容易解释的。而从炎性角度来考虑，则短时间内出现、穿刺无癌、肿瘤指标正常、影像表现不是典型恶性都能讲得通。那大概率后者才是真相！今天的分享只是自己临床思路的一个分享，希望对大家有所借鉴，是否正确有待这位结友后续复查反馈跟进。