死亡病例专题讨论

病例资料

患者女性，73岁，因反复胸痛、活动后气促3年余，再发3天入院。

患高血压10余年， 否认有糖尿病。

体检：心率60次/分，血压148/82mmHg，心界无扩大，心律不齐，可闻及期前收缩，3～4次/分。

初步诊断

不稳定型心绞痛

高血压2级（极高危）

入院后完善相关检查

血常规、凝血常规、肝功能大致正常。

心脏彩超无特异性发现。

入院后用药

阿司匹林肠溶片100mg qd

硫酸氢氯吡格雷75mg qd

贝那普利片5mg qd

阿托伐他汀钙片20mg qn

单硝酸异山梨酯分散片20mg bid

择期冠状动脉造影

前降支分支众多，多个粗大穿隔支及多个对角支，供血范围广泛，近中段弥漫性严重狭窄伴扭曲、钙化，回旋支轻度不规则病变。

粗大右冠脉多处中度狭窄，供血范围广泛。后侧支、后降支近端严重狭窄，血流3级。

治疗过程

择期旋磨处理前降支弥漫性长段钙化病变，EBU指引导管到位，旋磨导丝到达前降支远端。

1.5mm旋磨头高速旋磨前降支近端及中段。

退出旋磨头后造影，前降支中远段无前向血流，回旋支血流正常。

微导管远端造影见远端分支血流显影不充分，前向血流缓慢，呈现典型无复流时远端末梢血管血流缓慢甚至停滞的特点。

球囊从前降支远端至近端依次扩张。

前降支中远段开始串联植入2枚支架。

非顺应性球囊支架内后扩张。

微导管远端造影，远端分支血管没有显影，经微导管推注的造影剂逆向流动。

前降支远端血流没有恢复。

退出微导管后经指引导管造影，前降支近端挤牛奶样血流，远端血管没有显影。

置入IABP，下台。

术后情况

术后予以重酒石酸去甲肾上腺素注射液升压治疗后，心率63次/分，血压112/63mmHg，血氧饱和度95%。

复查心电图提示前壁导联ST段抬高，心肌酶、肌钙蛋白动态上升。

心包彩超示心包少量积液。

术后第2天夜患者间断诉气促，张口呼吸，予抗心衰治疗后症状无明显改善。

术后第3天07:00患者心衰加重、室颤，积极予以电除颤，抢救后恢复窦性心律，但抢救过程中血氧饱和度出现一过性下降，最低降至84%。给予无创呼吸机辅助通气，IABP辅助，去甲肾上腺素0.24μg/(kg·min)泵入维持血压。

07:50突发抽搐，心电监护示室颤，电除颤（双相波200J）1次，恢复为窦性心律，心率121次/分，血压102/62mmHg，呼唤能睁眼，肢体能抬离床面，血气分析示代谢性酸中毒、乳酸中毒，给予碳酸氢钠纠酸治疗。

07:53再次出现室颤波，再次电除颤（双相波200J）1次，恢复窦性心律，心率135次/分，血压98/55mmHg。

07:54心电监护示短阵室速，胺碘酮150mg缓慢静脉推注，同时胺碘酮泵入抗心律失常。患者反复恶性心律失常，予以预防性气管插管，血压进一步下降，反搏压仅40mmHg左右，立即中心静脉置管，上调血管活性药物去甲肾上腺素2.4μg(kg·min)维持血压，约半小时后患者循环较前改善，反搏压能维持在100mmHg以上，逐步下调去甲肾上腺素泵入。

术后第2天胸片示双肺纹理增多、紊乱，肺内未见主质性病变，肺门影不大，纵隔不宽，心影稍大，两膈光滑，肋膈角锐利。结论：支气管疾患。心影稍大，请结合临床。

术后第7天心脏彩超示心尖部室间隔穿孔；射血分数70%。

心电图变化（术前）：

心电图变化（术后）：

术后第9天，患者死亡。