术后不明原因心包腔持续出血

1 基本信息

患者女性，83岁。于2022年5月18日入住心内科。

主诉：胸闷10余天。

现病史：患者10余天前出现胸闷，多位于胸前，活动后明显，伴有双下肢乏力，未就诊，4天前患者再次出现胸闷，伴有轻微出汗，予刮痧治疗后未见好转。门诊拟“可疑冠心病观察”收住入院。

查体：T 36.9℃，P 64次/分，R 18次/分，BP 167/87mmHg。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未及震颤，叩诊心浊音界无明显扩大，心率64次/分，心律齐，心音强度中等，未闻及病理性杂音。

辅助检查：

心电图：窦性心律，ST-T改变。

胸部CT：符合慢性支气管炎伴感染CT征象。

心电图：

术前心超：

2 冠脉造影

左主干：正常。

前降支：近端至中段可见弥漫性病变，近端可见95%局限性狭窄，第一对角支开口处可见95%狭窄。

回旋支：中段可见99%狭窄。

右冠管腔多发斑块，管腔未见明显狭窄。

3 对角支介入治疗

Runthrough导丝置于前降支远端，Sion导丝尝试失败后换用XT导丝置于对角支远端。

2.0×15mm，6atm预扩。

置入2.0×20mm药物球囊。

前降支近中段用2.0×15mm双导丝球囊预处理。

串联植入3.0×23mm、3.0×18mm支架。

中段支架。

近端支架定位。

近端支架。

植入支架后复查造影。

重置Sion导丝，用3.0×15mm、3.5×15mm高压球囊后扩。

对角支血流受影响，用1.5×15mm，2.0×15mm预扩球囊进对角支，复查造影，对角支血流出现。

最后造影：

4 术后情况

回病房半小时后稍感胸闷胸痛，全身不适感，复查心脏彩超少许积液，室壁收缩功能正常。

1小时后一过性意识不清，血压80/52mmHg，心率58次/分，补液升压，再次复查床旁心脏B超检查提示室壁收缩活动未见明显异常，心包腔少量积液。

术后复查：

17:00

21:50 患者嗜睡，心率偏快122次/分，血压62/35mmHg，再次复查床边心超提示心包积液量增多，考虑心包压塞可能，立即予以心包穿刺引流，引流出红色血性液。

22:20 心包穿刺引流后患者血压106/67mmHg，心率86次/分。

0:00 再次出现血压下降至88/54mmHg，引流袋未见液体流出，复查超声提示心包积液量增多，以针管抽液抽出80ml暗红色液体，后陆续抽出不凝血500ml，立即输血维持血容量、维持血压。

2:00 引流管再次未见明显液体流出，复查心包腔提示心包积液量约10mm，考虑引流管堵管，手动抽液后复查心超，继续补液升压、输血，准备转心外科手术探查。

2:30 患者突然出现意识丧失，颜面紫绀明显，心率25次/分，血压51/24mmHg，血氧饱和度71%，双侧瞳孔对光反射弱，考虑呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏，气管插管辅助通气，静脉推注肾上腺素1mg，3～5分钟1次。再次床旁B超复查心包腔积液情况，心脏彩超示腔内高回声，考虑不排除冠脉前降支支架内血栓可能，予以低分子肝素钙4100U皮下注射。心肺复苏半小时无效。

3:08 重组人TNK组织型纤溶酶原激活剂16mg静脉注射，同时持续心包腔引流。

3:20 患者面色紫绀改善，血压160/89mmHg，心率146次/分，停止心肺复苏，复查心超提示心脏恢复自主搏动，转ICU治疗。

05:00

10:30

5 复查造影情况

入ICU后心包腔引流管可见血性液体持续引出，考虑心脏活动性出血，2022-05-20行冠脉造影+左心室造影记录+胸壁血管造影。

未见冠脉明显活动性出血。

左心室造影情况：

胸壁血管造影情况：

锁骨下动脉。

肋间动脉。

支气管动脉。

胸廓动脉。

胸主动脉。

最后情况：

患者家属要求转外院进一步诊治；

途中再次出现心跳骤停，心肺复苏后心跳恢复；

至上级医院后再次出现心跳骤停，家属放弃抢救。

6 思考

① 患者心包腔持续出血位置在哪里？

② 术后心跳骤停原因是否为支架内血栓形成？

③ 心包腔持续出血是否与使用替奈普酶相关？