前言：肺结节良恶性是个老生常谈的问题，也是个无法准确百分之百于术前判断的问题，到底该开还是该随访，不同的医生意见会相佐。有时因为位置的关系、因为病人意愿的关系等无法于术前获取病理依据，那么该不该手术则主要就是靠术前影像检查的判断。但再怎么分析与总结，都无法囊括全部，总有模棱两可、似是而非的时候。那么如何来界定到底怎么选择呢？我是反复讲，不要太纠结于最后的病理结果，而是看风险！也就是”随访若恶性带来的不良后果“与”手术若良性带来的创伤“两者之间如何选择与平衡的问题。今天分享的这个病例我当时在回复时是认为恶性可能性大的，但再复盘时却觉得良性的可能性略大，不过对于手术切了化验的建议仍持肯定态度。

病史信息：

基本信息： 

女 44岁 。

主诉：

发现右肺结节3个月。

现病史：

患者3个月前健康查体发现右肺结节，近期复查肺部CT，显示：右肺下叶背段见实性结节，大小约为0.7cmX0.5cm，结节较前无明显变化。患者偶有干咳，无其它不适症状。患者无吸烟史，无粉尘接触史。

希望获得的帮助：

肺结节性质及治疗决策。

影像展示与分析：

病灶出现，邻近叶间胸膜有牵拉。

病灶实性，轮廓清楚，叶间裂牵拉，与胸膜之间有一细线状相连。

病灶表面相对较光滑，轮廓较清。细线条状明显。

似乎有微小血管征，边界较清，与胸膜间有细线状相连。

密度高，但没到钙化，附近未见明显卫星灶。

病灶边缘区样子。

冠状位见病灶实性，略显有晕征似的，没有卫星病灶，密度较高，未钙化。

似有小血管进入，此角度显得像磨玻璃结节。

边缘缺乏膨胀性，邻近叶间裂，略有牵拉，力较弱。

病灶实性，邻近叶裂，膨胀性不强，收缩力较弱。

我的当时回复：

右下这个病灶基本上实性，邻近叶裂有轻微牵拉，边缘毛糙不光滑，且有小血管进入，考虑是肿瘤性质的结节可能性大。而且真是肺癌，应该是浸润性了的，建议近期手术切了为宜，意见供参考！

后续再考虑：

今天在分析回顾你的病例，我觉得病灶是实性，有一定收缩力但不强，随访3月无显著进展，应该略倾向良性些，但位置好，能楔形切除，手术切了化验以明确并去除病灶仍是可选项。不知道有没有划算手术？或不开，则可4个月复查下再说。

感悟：

实性结节真的不容易决定些，因为若恶性基本不可能是腺体前驱病变或微浸润性腺癌，而是浸润性癌，往往还没有贴壁亚型了，这种病灶若延误治疗可能会有不良后果。但积极手术则必会有些其实并不是恶性结节。所以位置很重要，楔切能既去除病灶又明确诊断，创伤相对不大的可以稍微积极点；而若切除范围大，肺功能影响明显的，则相对该保守一点，并可考虑完善增强CT、PET-CT等其他相关检查后再来综合评估考虑。即使随访也要相对较短的时间间隔，以免延误病情。这个病例回顾分析时让我改变主意的最关键之处一是病灶与胸膜间的细线状结构，这在肺内淋巴结中很常见，有时可能是较为特征性的改变；二是对叶间胸膜的牵拉虽有，但力量不够，若肺癌的话，要么收缩力弱的鳞癌或小细胞癌、粘液腺癌，要么就不是恶性；三是随访进展不明显也倾向良性的判断。