球囊扩张致血管破裂

病例资料

患者男性，69岁，晕厥后胸闷心悸8小时入院。

既往高血压病史20年，8年前急性前壁心梗行溶栓治疗，房颤病史2年，今年6月因心衰住院治疗。

心电图显示室性心动过速，心率190次/分。

心动过速终止后V₁～V₅导联ST段抬高（与之前心电图相比较前壁导联ST段明显抬高）。

诊断

冠心病

    急性前壁ST段抬高型心肌梗死

    陈旧性心梗

    缺血性心肌病

    心力衰竭

心房颤动

    室性心动过速

高血压病

冠脉造影

发病8小时后急诊冠状动脉造影，前降支开口狭窄，高位发出粗大对角支后闭塞，对角支开口严重狭窄，供血范围广泛。

对角支是通的，开口有病变，应该导丝保护。

右冠脉粗大，给前降支提供清晰逆向供血。

治疗过程

XB 3.0指引导管，Pilot 50导丝尝试不能通过闭塞段进入前降支，微导管支撑下进入前降支但不能前进。

换用Pilot 150导丝相对容易前进，过病变后进入血管远段，期间导丝多次尝试始终进同一径路且可达远段很远，跟进微导管时在闭塞开口不能通过，用压力泵打压退微导管时导丝多次退至闭塞段，前送微导管导丝又原路前进，更坚信导丝在真腔，反复多次后退出微导管，送入1.5×15mm球囊，球囊无阻力送至远段。

导丝通过闭塞段到达远端。

1.5mm球囊扩张闭塞段。

球囊扩张后造影，前降支远端未见显影，但可见造影剂外漏入心包。

认定在真腔，追加肝素，没行对侧造影（悲剧！）；

1.5mm球囊回拉造影无血流，从远至近扩张后造影无血流；

换2.5×20mm球囊，送至闭塞远段时稍有阻力，通过后由远至近扩张。

造影：有阻力处造影剂外漏。

2.5mm球囊扩张。

2.5mm球囊扩张后造影，大量造影剂喷射状外漏。

沿“前降支”导丝送入2.0×20mm球囊不扩张可阻断漏点。

沿导丝球囊封堵。

行对侧造影（晚了）显示导丝不在前降支血管腔内。

只能放弃开通前降支，原计划如导丝在前降支主支远段可由远及近植入支架，边开通前降支边堵漏。

没办法，只好放弃开通前降支，由前降支到对角支植入支架，堵漏并修复对角支。

选普通药物支架？带膜支架？

同时心包穿刺，共抽出血液260ml。

导丝进入对角支，2.0mm球囊扩张对角支开口。

前降支到对角支2.8×16mm覆膜支架20atm释放。

3.5×15mm非顺应性球囊覆膜支架内16atm后扩张，造影证实前降支远端血液外漏停止，对角支血流3级。

最后结果：前降支到对角支支架膨胀良好，血流3级，冠脉破口处造影剂无继续外漏。

成功封堵前降支破口，观察20分钟再无漏出，患者血压稳定无不适，拔除心包引流管送返病房。

今后前降支只能搭桥了。