前    言

生理情况下，人体的凝血系统、抗凝系统和纤溶系统相互制约，处于一个动态平衡的状态，维持着血管内血流的通畅。平衡一旦被打破，临床上就有可能有血栓或出血表现。

案例经过

患者饶某，女，35岁，2天前因进食辛辣刺激性食物后出现腹痛，伴有恶心、呕吐，于外院给予“左氧氟沙星注射液、奥美拉唑、氨基酸、能量等”输液治疗，并肌注胃复安后感右侧胸壁疼痛，随即腋中线可见直径约2.0×1.5cm质硬结节，立即停止液体输入后结节变软，左右胸壁出现片状蓝紫色瘀斑，为求进一步诊治，于12月20日就诊我院。门诊行超声检查显示：前胸壁皮下静脉迂曲、低回声结节，考虑：药物反应性淋巴水肿。入院后上腹部CT提示左肾破裂、肝脏多发钙化灶。血液分析五分类：白细胞计数 18.35 ×10~9/L，中性粒细胞百分比 90.90%，红细胞计数 3.34 × 10~12/L，血红蛋白 102g/L，血小板计数 191 ×10~9/L；凝血六项：D二聚体 9.61 mg/L，纤维蛋白原降解产物 36.71 ug/ml，余正常；尿液分析(干化)+尿沉渣定量：葡萄糖 1+，尿潜血 2+，红细胞 9 个/ul，白细胞 29 个/ul；胰腺炎两项、出血热未见异常。给与抗感染及营养支持治疗；血栓风险评分4分，高危，用低分子肝素预防深静脉血栓形成。

入院后患者间断出现抽搐伴一过性意识障碍，并心动过速、血压升高，完善颅脑CT后，提示脑室出血，给予止血对症治疗(白眉蛇毒血凝酶)。患者骨髓穿刺镜检显示：细胞形态学增生活跃，血片分叶核细胞比例偏高，可见中毒颗粒，成熟红细胞大小轻度不均，中心淡染区扩大。给与输注红细胞悬液纠正贫血治疗。脑脊液检查结果考虑颅内感染可能，给与抗感染、降颅压治疗。既往体健，患者曾两次行剖宫产，术后恢复差，无输血史。1月6日患者突然呼之不应，呼吸微弱，血压测不到，瞳孔对光反射消失。抢救1小时余，自主呼吸仍未恢复，患者家属主动要求出院，放弃治疗并签字。

1 患者入院后血常规及炎性指标

2 患者入院后凝血指标

3 患者入院后脑脊液指标

1 案例分析

患者入院期间为明确血象升高及全身多发出血病因，曾多学科会诊。实验室检查显示历次凝血四项结果基本正常，D-二聚体和FDP均升高，提示患者有纤溶亢进。该患者既往无心脑血管疾病，未服用过抗凝类药物，且曾剖宫产生育2胎。对该患者出血的原因,我们进行了”扫雷式”的排查，分析如下：

(一)血管壁功能异常

该患者白细胞和炎症指标居高不下，且身体部位发现有瘀斑等出血症状，考虑可能为病原体感染、过敏、某些药物作用等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起的血管炎，即过敏性紫癜。其主要表现为紫癜、腹痛、关节痛等，但血小板不减少。

按照2013年循证诊治建议，过敏性紫癜的诊断标准为：

可触性皮疹伴如下任何一条：

①弥漫性腹痛；

②任何部位活检显示IgA沉积；

③关节炎/关节痛；

④肾脏受损表现血尿或蛋白尿。

患者的临床症状（身体瘀斑、腹痛、肾损害等)和实验室表现（血小板不降低、凝血功能没有异常等）与之较吻合。过敏性紫癜虽多发于学龄期儿童，但成人也有发病，且好发于秋冬季，严重者可有内脏出血、脑出血等并发症。但过敏性紫癜是体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，且常见发病部位是四肢伸侧，尤其是双下肢及臀部，该患者免疫六项中只有IgE升高，IgA和IgG均正常，瘀斑也在胸部及右眼角，临床也未行活检，故存在异议。                                             

(二)血小板异常

以我国的标准，血小板计数＜100×10~9/L为血小板减少症。该例患者血小板数量基本正常，但若其功能有所缺陷，如血小板无力等，也可导致Ⅰ期止血中血小板起不到作用，从而引起出血。血小板功能的检测实验室尚未开展，而患者于12月23日输注红细胞悬液和新鲜冰冻血浆前，曾做过一次血栓弹力图（TEG），结果如下：

结果显示反映血小板功能缺陷的MA值没有异常，所以基本可以将其排除。

 (三)凝血功能异常

凝血功能异常导致的出血包括（1）遗传性疾病，如血友病A和B、血管性血友病(VWD)、其他凝血因子缺陷等；（2）获得性凝血功能障碍，如维生素K缺乏、肝脏疾病、DIC等。

（1）遗传性疾病

①该患者既往存在易出现皮下瘀斑的情况，平素月经量较多，且伴有贫血症状，最后发展为较为严重的颅内出血，考虑可能是血管性血友病(VWD)。VWD是最常见的遗传性出血性疾病，患者因von Willebrand因子基因突变导致血浆血管性血友病因子（VWF）数量或质量异常。

    该患者住院期间医生未详细询问家族史，且实验室未开展VWF的相关检测，虽无法确诊，但因其曾平安剖宫产生育2胎，故暂且排除，但无法排除获得性VWD。遗憾的是我们基层医院开展项目有限，无法确诊。

②FXIII缺乏

    凝血因子XIII（FXIII）是凝血过程中最后一步的关键酶。机体在高凝状态下会产生大量的凝血酶，凝血酶会激活FXIII，在钙离子的参与下，将其活化为FXIIIa，此时其活性可催化纤维蛋白间形成共价键交联，达到稳定血浆纤维蛋白凝块的作用。此外FXIII还可促进抗纤溶酶结合到纤维蛋白上，发挥抑制纤溶的作用。因此，FXIII缺乏时，机体一旦有高凝状态(炎症、肿瘤、创伤等刺激)，产生的纤维蛋白单体就无法在FXIIIa的作用下，共价交联成稳定的纤维蛋白凝块，导致纤维蛋白容易被机体纤溶系统降解，使机体处于纤溶亢进，从而发生严重的出血。其出血部位广泛，常表现为皮肤黏膜瘀斑、软组织及肌肉血肿、内脏出血、术后延迟性出血甚至颅内出血等。由于FXIII缺乏不会导致常规凝血指标发生异常，临床上容易出现漏诊。

 FXIII缺乏可分为原发性FXIII缺乏症和获得性FXIII缺乏症。原发性FXIII缺乏症是由FXIII基因缺陷造成的一种少见的常染色隐体遗传性出血性疾病，男女均可罹患并遗传，患者血浆中 FXIII含量和活性均降低或缺乏。该患者既往平安生育2胎，故原发性FXIII缺乏暂且排除。

获得性FXIII缺乏原因包括 FXIII因子合成减少、消耗过多及存在 FXIII抑制物。有研究表明，

继发性纤溶亢进患者存在FXIII不同程度的消耗性减低，说明机体处于纤溶亢进时消耗了大量 FXIII。

虽然实验室未开展凝血因子检测，但我们高度怀疑该患者微血栓形成后，机体启动纤溶机制大量消耗了FXIII，导致其获得性缺乏，从而引起出血；亦不排除患者体内因严重感染、自身免疫性疾病等原因产生FXIII抑制物的可能。患者于12月24日曾输注新鲜冰冻血浆（内含凝血因子，包括FXIII）。输注后，右眼角及胸前多发瘀斑较前有所扩散、吸收，胸前瘀斑仍明显，未再有新发瘀斑。考虑可能为补充凝血因子（FXIII）对中间病情平稳起到了一定作用，遏制了出血的再发生。

（2）获得性凝血功能障碍

    因患者凝血功能除D-二聚体和FDP外均正常，故维生素K缺乏和肝脏疾病可排除；且血小板计数没有显著减少，评分不符合DIC的标准，DIC也可排除。

(四)病理性抗凝物质，如凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮样抗凝物质等

因患者凝血功能中凝血时间并未延长，排除此种情况(FXIII抑制物除外）。

(五)纤溶亢进

该患者在严重感染的情况下，机体会产生大量的凝血酶，凝血酶会催化产生纤维蛋白凝块，此时机体为平衡这一机制，会启动纤溶系统，若患者有遗传性tPA(组织型纤溶酶原激活物)／uPA(尿激酶)增多症或纤溶抑制物缺乏时，就会有严重纤溶亢进的情况，导致出血事件。同样的，因为患者曾平安生育2胎，故排除。

案例总结

该患者因严重感染导致机体高凝，会诊时多学科医生建议加强抗凝治疗，但因实验室未开展纤溶与抗凝物质相关项目的检测，故对患者体内凝血系统、抗凝系统、纤溶系统的整体情况把握不够，使得抗凝、抗纤的时机及个体化用药方案的制定不是很及时与准确，而血栓弹力图（TEG）可以适当地填补这一缺陷，但临床并没有充分利用(患者住院期间只在纠正贫血输注红细胞悬液和补充凝血因子输注新鲜冰冻血浆前查过一次TEG，且TEG检测没有延长至1小时或更长，从而得到FXIII缺乏的证据)，导致患者最终的救治不是很成功。在今后的工作中，实验室会有序开展必要的凝血检测新项目，为临床提供更多的诊断支持；同时我们自身也要加强知识储备，夯实专业理论基础，必要时给与临床可供参考的意见与建议。

参考文献：

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