01 围术期风险及关注重点

围术期风险

●高血压仍然是产妇死亡的首要原因;

●先兆子痫和/或子痫的发生常难以预料，可能会在产后7 天才发生。

☛关注重点

●患者血容量减少,组织间隙容量增多;

●对内源性或外源性升压药物高反应;

●尽管母体血压升高，但子宫胎盘血流灌注减少;

●喉及气道水肿。

02 概况

●胎盘因子激活母体血管内皮细胞，直接影响血管平滑肌张力或生长，从而导致高血压;内皮细胞也可以调节白细胞(炎症)的粘附和迁移，促进血小板聚集(凝血级联反应);内皮细胞能够控制间质液体的进出(渗透性，水肿);

●PIH:孕前血压正常的患者,孕20周后血压>140/90mmHg;且间隔6h以上复测血压至少两次仍升高(排除子宫收缩的因素);

●查体:血压升高,加上其他器官系统受累的证据，例如蛋白尿、全身性水肿、肝酶升高、血小板减少、中枢神经系统功能障碍、低清蛋白血症等;

●严重的先兆子痫:血压>160/110或蛋白尿>5g/24h消耗性凝血病(DIC)、肝脏肿胀竭(上腹或右上腹痛)、肺水肿(低氧血症)，或脑水肿(剧烈头痛);

●子痫:PIH和/或先兆子痫加癫痫，可发生在产后1周。

03 常规治疗

◆首要目标是控制血压，维持或改善子宫胎盘灌注，防止癫痫发作;

◆硬膜外镇痛可减轻血管痉挛，改善子宫胎盘灌注;·硫酸镁、苯二氮草、巴比妥或苯妥英可预防癫痫发作:·胎儿及胎盘娩出后，症状通常能够缓解，但也有患者不能缓解。

04 术前准备

●PIH可直接进展为子痫，尤其是孕期血压明显高于妊娠前基础值的愚者。分娩前降压药物最常选用血管扩张剂。因为大剂量的β受体阻滞剂可增加子宫内压力影响胎儿胎盘血液循环;

●迅速起效的区域或全身麻醉可能因血管内容量不足而引起严重的低血压。

05 麻醉管理

监测

●对于严重的先兆子痫或血压恶性升高,考虑行有创动脉血压监测;

●围术期输注平衡盐溶液(加或不加清蛋白)可以增加尿量,改善胎儿状况。如果尿量没有改善中心静脉压或肺动脉导管监测反映患者心排出量减低(低于非妊娠者的150%)此时需要同时进行扩血管和改善心肌收缩力的治疗;

●肾功能不全的产妇，分娩过程中应监测血Mg水平，反复监测深部腱反射,以避免硫酸镁过量。

气道管理

●水肿可影响正常气道结构，导致快速诱导插管困难或无法进行;

●如果面部、嘴唇或舌体肿胀，可能引起面罩通气困难;。气道肿胀或疑似插管困难者，可考虑清醒、表面麻醉下行纤维支气管镜插管。由于合并体循环高血压，避免应用a受体激动剂进行鼻内喷雾。

麻醉维持

●孕妇的吸入麻醉剂MAC 值降低30%;

●所有吸入麻醉剂均可导致子宫松弛。分娩后可能需要输注大于常规剂量的催产素，以促进子宫收缩。

☛拔管

●患者清醒且肌力恢复良好时才可拔管，因为半数产妇可在突发情况下发生误吸。保证气道不因水肿而发生阻塞。

☛其他事项

●镁离子能够增强非去极化肌松剂的肌松效果，可使用神经刺激器进行监测。

06 分娩后关注重点

▶通过利尿减轻组织水肿;

▶产后一周仍有进展至先兆子痫及子痫的风险。

本文内容摘自《临床麻醉学精要第三版》●作者：弗雷西 主译：赵晶 人民卫生出版社