抗菌药物的使用

《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中针对抗菌药物的使用提出以下要求：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。治疗方面，对于重型、危重型的治疗原则提出：预防继发感染。

另外，据悉复旦大学附属华山医院抗生素研究所也发布了“新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原则”。该原则依据抗菌药物应用的一般原则、经验和现有循证证据，对新冠病毒感染患者应用抗菌药物的适应证、药品选择和注意事项进行了简要规定。

对于确诊的新冠病毒感染者，临床治疗上该如何避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物，规范新冠病毒感染诊治中抗菌药物的合理应用值得临床关注。结合目前发布的“原则”及“专家意见”，将抗菌药物在新冠病毒感染中的运用总结如下：

01抗菌药物使用存在的问题

结合抗菌药物临床应用指导原则，在新冠肺炎患者抗菌药物应用中存在以下问题：

1.没有确定细菌或真菌感染的患者应用抗菌药物：目前研究报道新冠肺炎合并细菌感染等的比例相对较低，而很多患者缺乏细菌、真菌感染的临床和实验室证据，没有应用抗菌药物的指征。

2.没有尽早查明感染病原，并根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物的选用原则上应依据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，而新冠肺炎患者大多数在开始抗菌药物治疗前没有及时留取合格标本送病原学检测，可能与患者呼吸道标本不易获得及实验室检测能力在疫情大流行期间受限有关。

3.缺乏抗菌药物预防性应用的指征：非手术患者抗菌药物预防性应用主要用于某些特殊感染和免疫抑制剂使用人群，而新冠肺炎患者多数没有预防性应用抗菌药物的指征。

02不恰当抗菌药物治疗的危害

不恰当的抗菌药物使用，特别是广谱抗菌药物可导致肠道菌群失调或真菌感染（特别是同时应用糖皮质激素的患者）。过度应用抗菌药物可增加抗菌药物的不良反应，但目前的报道均未涉及，特别是对于多病共患、多重用药的老年患者，药物损伤可能进一步增加并可导致耐药菌产生的风险增高。此外，不恰当的应用抗菌药物可能是新冠肺炎患者出现炎症风暴和脓毒性休克的原因之一。在没有合并细菌感染的患者经验性应用抗菌药物可通过直接或间接作用刺激免疫细胞分泌前炎症因子如IL-1β、IL-6和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，从而诱发炎症风暴和脓毒性休克。

03新冠病毒感染患者使用抗菌药物适应证

1.新冠病毒感染是由SARS-CoV-2引起的感染，疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。发热时间长、脓痰、脓涕、白细胞升高、早期肺部影像学出现实变渗出均不作为抗菌药物的使用指征。

注：新冠病毒感染可表现为持续或间断性发热（即便使用了退热药物），病程可长达2~3周，初期血白细胞及中性粒细胞可轻度升高，之后可出现黄脓痰、脓涕等症状，早期肺部影像学可有实变、渗出成分。

2. 仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用抗菌药物。

细菌感染危险因素和依据

（1）体温完全恢复正常3天后再次出现发热，不能用病毒感染解释者（可根据核酸Ct值或抗原检测是否复阳）；

（2）咳黄脓痰，痰量明显增多，或持续3天以上、且量不见减少；

（3）老年患者，有基础疾病者如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病、长期卧床等，可能存在呛咳史者；

（4）血常规白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），降钙素原等炎性指标较前明显升高；

（5）痰或气道分泌物培养获临床意义大的病原菌；

（6）肺部CT实变、渗出影较前明显增多，或具提示其他部位感染的实验室和影像学检查；

（7）存在其他部位感染的依据，如尿路感染、血流感染等。

注：诊断细菌感染应综合评估上述证据，并与病毒感染以及肺水肿等非感染性病变鉴别，从严掌握抗菌药物应用指征。

04合并或继发细菌感染抗菌药物的选择

1.经验性治疗（考虑的常见细菌有肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等）。

（1）门急诊患者可予以阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢克洛、呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）口服给药；

（2）急诊留观和住院患者可选用呼吸喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、头孢美唑、头孢米诺、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等药物静脉给药；

（3）厄他培南、美罗培南、亚胺培南仅限于有耐药革兰阴性菌感染危险因素的患者；

（4）怀疑合并不典型病原体感染者应用β内酰胺类抗生素时，可联合阿奇霉素或多西环素。

2.怀疑细菌感染者及时送检痰培养等病原学检查，明确病原菌后根据药敏调整给药方案（特别是经验性治疗效果不明显）。