作者：苏镜

单位：广州中医药大学第三附属医院

病例资料

住院患者，彭某某，男，70岁。主诉：胃癌术后2年余，纳差2月。

患者2019年1月因胃恶性肿瘤，在广州某医院行“胃癌根治术”，手术顺利，术后给予静滴卡培他滨化疗，因不耐受药物副反应，改行口服卡培他滨治疗，疗程1年。期间规律复查CT及PET-CT，诉未见明显肿瘤进展。

2021年9月因“右下肢深静脉血栓形成”，在慈善医院行“下肢静脉、髂静脉支架置入术”，1个月后行“下腔静脉滤器取出”，出院诊断：下腔静脉滤器取出术后；肺占位性病变；肝血管瘤；胆囊结石；乙肝表面抗原携带者，现口服利伐他斑抗凝。

2021年10月份复查PET-CT：远端胃癌根治术后，胃肠吻合口通畅，吻合口未见异常高代谢。肝S7/8新发肿块，代谢明显增高，考虑转移瘤。双肺新发小结节，较大者代谢轻度增高，需注意肺转移瘤。盆腔内新发多个结节、肿块，代谢明显增高，考虑腹膜种植转移。

病灶融合成团侵犯双侧精囊腺、直肠、膀胱及前列腺，累及双侧输精管下段，伴双侧输尿管及肾盂肾盏轻度积液扩张，病灶与右侧坐骨神经轻度黏连。（约平L4椎体）腹膜后、腹主动脉分叉处、双侧盆壁、右侧大腿根部肌间隙新发多个增大淋巴结，代谢明显增高，考虑多处、多发淋巴结转移。骶骨右侧份新发异常高代谢灶，伴局部溶骨性改变，考虑骨转移。诊断为胃恶性肿瘤术后并全身多发转移，未做进一步放化疗。

近2个月，患者胃纳差，为进一步治疗，门诊完善新冠核酸结果后，拟“胃CA术后”收入外科。入院时症见：患者神清，精神疲倦，胃纳差，无发热咳嗽、胸闷气促不适，右下肢隐痛，偶有大便出血。

初步诊断：

病例分析

该患者入院当天抽血做检查，检查结果出来，肌酐竟然高达1138.45umol/L，K+ 7.95mmol/L。

综上分析，患者为肾功能不全（尿毒症期），考虑是双侧输尿管梗阻引起，待完善泌尿系CT，明确诊断：高钾血症，考虑肾衰竭引起，现血肌酐(Cr) 1138.45umol/L、钾(K) 7.95mmol/L，具备透析指征，转入ICU继续治疗。转入ICU后：

1.予以ICU护理常规，特级护理，优质蛋白饮食，密切监测心电、血压、呼吸、血氧、变化，记录24小时出入量及每小时尿量。2.完善相关检查，如血常规、凝血、急诊生化、血气分析、电解质等，动态监测血常规及生化指标变化。3.西医治疗上予以CRRT治疗，调节电解质，纠酸，艾普拉唑静滴护胃，头孢噻肟舒巴坦抗感染。4.中医治疗以扶正抑癌为法，配合参芪扶正注射液静滴以益气扶正，中药方剂以补益消癌汤加减。

由图可见，患者于12月31日行CRRT治疗后改善内环境，纠正电解质紊乱，肌酐明显下降。治疗上观察内环境、电解质情况；血尿等继续予膀胱冲洗，避免阻塞尿管；继续艾普拉唑静滴护胃，头孢噻肟舒巴坦抗感染。

近期复查CT：

胸部CT：1.双肺肺气肿；2.双肺多发结节，转移瘤？请结合临床，必要时CT增强检查；3.右肺中叶及下叶少许纤维灶；4.右侧胸腔少量积液；5.主动脉及冠状动脉硬化，上腔静脉内置管术后改变，请结合临床。

全腹CT：1.结合病史，胃癌根治术后，胃肠吻合术后改变，吻合口未见复发征象；2.考虑肝内多发转移瘤；骶1、2、3椎体骨转移瘤，并软组织肿块；3.胆囊多发结石；4.右肾多发小结石；5.双肾及双侧输尿管扩张积液；6.前列腺占位，精囊腺、膀胱受侵犯，盆腔及双侧腹股沟淋巴结转移瘤， 建议MR增强检查；7.左侧肾上腺增大。

患者急性内环境紊乱纠正，电解质水平正常，生命体征平稳，于1月5日转入外科继续治疗。患者于1月6日行双侧经皮肾造瘘术，术后无异常不适。术后第一天生命体征平稳，查体：双侧肾造瘘口引流管通畅，双侧造瘘口引出淡红色液体110ml，留置尿管通畅，引流出淡红色液体。肌酐(Cr) 266.95umol/L。患者右侧阴囊肿胀，予芒硝外敷消肿。

1月8日查，肌酐(Cr) 237.24umol/L、K+ 3.62mmol/L；1月12日查肌酐(Cr) 142.87umol/L、K+ 3.28mmol/L。由此可见，患者在行双侧经皮肾造瘘术治疗后，肌酐明显下降，血钾浓度明显下降。

患者入院时肌酐如此之高，很有可能就是双肾积水、双侧输尿管梗阻引起，在CRRT治疗后，肌酐开始下降至377.91umol/L，趋于平稳。当在行双侧经皮肾造瘘术治疗后，将尿液排出时，肌酐再次出现了下降。肌酐升高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退而毒素产物潴留。

END

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