前言：我们在公众号里分享了许多肺磨玻璃结节的病例，网络上也有很多磨玻璃结节的科普。虽说磨玻璃的诊断也做不到百分之百，但肺内有种实性结节却更是难点。延误诊断与治疗是常有的事，此前曾有位省外结友发现右肺实性结节2年多，看了好多大医院，都定不了性，后来当时到金华找我看，虽我也确定不了，但我仍主张他手术，最后是浸润性腺癌！近日又有一例，随访已经2年了，也是多处就诊确定不了，这次在外院查了PET-CT，考虑恶性，我看了CT，也极力主张其手术，结果真的是浸润性腺癌，而且有多组淋巴结转移，十分值得大家警惕。

患者某A，女性，56岁。没有明显呼吸道症状，检查发现左肺结节2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年这次的CT资料。

先来看这次的影像：

病灶位于左肺下叶，夹在主动脉（绿色箭头）和左下肺静脉（黄色箭头）之间，是实性密度的结节，纵隔窗明显可见（红色箭头）。

病灶感觉有点推压下肺静脉，说明质地可能比较硬的。

病灶与下肺静脉间间隙欠清，但与主动脉尚有间隙，说明有一定的侵袭性。

病灶与支气管关系密切，此层面膨胀性不强。

上图粉色示支气管；绿色示主动脉；红色示病灶；黄色示肺静脉。与支气管之间没有显著间隙可见。

病灶表面似乎略有浅分叶状，局部有膨胀性。与肺静脉间隙不清。

上图层面感觉病灶有些膨胀感。

病灶整体圆形或类圆形。当边上没有明显结构阻挡时，类似圆形的。

上图是边缘区域。

影像初判断：

这个实性结节已经2年，部分层面有膨胀性，与周围结构部分区域间隙不清，但总体上边缘较为光滑，似乎不是典型恶性，但是不是因为位置的关系？如果没有结构阻挡，可能表面会更不平整。恶性是无法除外的。

影像对比：

我们来看2021年11月份的胸部CT平扫：

肺窗见病灶边缘膨胀感不强，与肺静脉间似有间隙存在。边缘密度不是很高。

上图是纵隔窗，见病灶实性，但与主动脉之间以及与肺静脉之间没有显著的推压，边缘相对较为平直，膨胀性不强。

而我们再来看2022年11月份的：

边缘整体感觉较1年前实了一点，而且有膨胀感。

纵隔窗见虽边缘较光，但对肺静脉有推压，说明有膨胀性。

影像再判断：

持续2年了的左肺实性结节，从形态上看因为它比较光滑，似乎不太像恶性。但前后对比还是有轻微的改变的，至少膨胀感较前明显。不过如果是恶性，似乎进展又太慢了一点，实性的病灶如果是肺癌，一般应该恶性程度会比较高，感觉应该进展要再明显点。不过若是低度恶性的肿瘤就极可能了，比如类癌之类的。所以我是主张其手术切除的。当然主要是病灶位置不好，如果手术，要切肺叶，而若最后良性的话，就感觉不划算。但若确实恶性，坐失良机，也是要追悔莫及的呀！

PET-CT影像：

PET是提示恶性肿瘤伴肺门纵隔淋巴结SUV摄取增高的。

最后结果：

结友在我们医院接受了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”。下面是病灶样子以及病理结果：

胸腔镜进胸后一看，明显是恶性肿瘤的样子，质硬、表面充血，胸膜略有皱缩

切下来后病灶其实是趴在肺静脉上，所以术后肿瘤大小是大于CT横断面上的大小的（纵向要长一些）。

剖面观病灶致密，切面灰白。

快速切片报肿瘤达2.8厘米，腺泡型为主，可见实性区。切缘阴性。

术后常规病理示浸润性低分化腺癌，腺泡型70%，高危的微乳头型加实体型再加复杂腺体共有30%。还见脉管、细支气管累犯以及STAS现象，脏层胸膜见累及，切缘阴性。淋巴结N1共8枚有6枚转移；N2共有13枚有6枚转移。后续必得基因检测，并需要辅助治疗。

感悟：

1、这个病例回头去看，假如2年前能提高警惕，或医生能建议其手术，是不是结果会好得多，会不会没有淋巴结转移，会不会就是1A期？这已经没有意义，因为无法假如。但我们要反思，要从这个病例的延误吸收教训，指导我们以后的临床决策；

2、磨玻璃结节的随访没有什么关系，早点开与迟点开区别不大，因为惰性，因为发展慢。但实性的不一样！从这个病例来看，肿瘤大小的增大并不是是否进展的唯一的依据，也许它并没有明显增大，但它却转移了。盯着病灶大小的变化来确定有无进展，大概并不能十分准确；

3、我一直强调和宣扬的是：我们要摒弃最后病理结果是什么，而是要从风险大小来考虑是否外科干预。就如此例，如果随访它真恶性和如果手术它却是良性，这两者之间如何平衡取舍的问题。在我的理念中，我强调：实性的病灶一旦恶性，它会转移扩散，会错失最佳治疗机会，所以即使不能十分肯定恶性，也可酌情考虑干预处理。当然，若最后却是良性，患方也要理解。当然术前可以通过PET-CT、气管镜下穿刺活检或其他手段尽量明确。下次我们分享一例气管镜下穿刺良性，从而随访，但在我的网络问诊建议下进行了手术，事后结果证实又是恶性的病例，同样是实性类似位置的病灶。所以综合危险因素的评估与权衡才是最要紧的。