老年人是营养不良的高发人群，营养不良与众多不良临床结局密切相关，严重影响老年人的身体健康和生活质量，给家庭和社会造成沉重负担。《营养不良老年人非药物干预临床实践指南（2023版）》指出，中国健康与养老追踪调查（CHARLS）结果表明，我国社区老年人营养不良的发生率为12.60%。因此，采取有效措施改善老年人的营养不良至关重要。非药物干预是改善营养状况的重要措施，而非药物干预则包含了膳食指导。全科学苑邀请华中科技大学同济医学院附属协和医院营养科蔡红琳教授针对“老年人营养不良的膳食指导”进行内容分享。

如何评估和诊断老年人营养不良？

对营养不良的老年人进行包括膳食指导在内的非药物干预，关键在于准确判断老年人是否属于营养不良。蔡教授表示，营养不良与其他疾病不一样，目前还没有统一的诊断标准，临床上通常按照营养不良评定（诊断）标准共识（GLIM），从营养学角度来诊断营养不良。

GLIM标准中，营养不良的诊断内容包括两大指标，一是表观指标，包括非自主性体质量降低、低体质指数（BMI）、肌肉量丢失；二是病因型指标，包括食物摄入或吸收利用下降、疾病负担/炎症。满足至少1个表观型指标和1个病因型指标者，即可诊断为营养不良。老年人群营养不良的诊断也是参照该标准，只是评判标准跟青壮年人群稍有区别。

绝大多数营养不良的老年人在早期会有一些症状表现，可帮助临床医生和患者家属早期识别，出现以下症状需警惕老年人营养不良：

1.体重下降：通常为半年内降幅超过5%；

2.食物摄取量下降；

3.虚弱、乏力、反应迟钝、畏寒等。

临床医生诊断疑似营养不良的老年人时，除了上述症状可做参考外，还可通过以下方法来辅助诊断：

01 患者主观评估

通过问诊，收集患者对自我症状的描述与评估；

02 膳食调查

这是一个客观评价，通过问诊（问患者和家属）收集患者膳食情况，包括食物摄取量、摄取种类、进食情况等内容；

03 体格检查

主要包括身高、体重、体重变化、皮褶厚度、上臂肌围、小腿围等；

04 营养不良体征

查看患者脂肪储备情况，以及皮肤状况（皮肤是否有弹性、是否脱屑等）、面色、气色等体征情况；

05 生化指标

如血常规、生化检查（白蛋白、总蛋白、尿素氮及电解质等）等与营养密切相关的指标。

蔡教授表示，营养不良的老年人从症状上很容易分辨，临床医生在问诊时可直观地获取资料。最直观的症状是身形消瘦，可伴随贫血、头晕、乏力、虚弱易摔倒、脚踝浮肿等。皮肤方面可表现为皮肤干燥、脱屑。因为食物摄取量少，加上虚弱乏力，部分患者可表现为大便困难。还有部分患者可能会有胃肠道表现，如腹胀、腹痛、腹泻、反酸、恶心等。

老年人营养不良的膳食指导

对于老年人营养不良的膳食指导，蔡教授表示，应坚持平衡膳食原则，即食物多样化，主食粗细搭配，副食荤素搭配，一日三餐，定时定量。老年人群如果每一餐的食用量较少，可在两餐之间加餐，即采用多餐制。

对营养不良的老年人做膳食指导前，应了解患者的其他疾病情况，比如合并糖尿病，应按照糖尿病的膳食原则进行指导；若合并肾功能不良，需按照肾功能不良的膳食原则来指导。此外，合并肝功能不良、某些手术或治疗后，都应采取相对应的膳食原则对患者进行指导。

老年人群胃肠道功能相对较弱，膳食指导应考虑其胃肠道耐受性，当然还需考虑患者的经济条件、家庭条件、准备膳食的条件等。

《营养不良老年人非药物干预临床实践指南（2023版）》指出，当存在营养风险或营养不良的老年人需进行营养支持时，口服营养补充（ONS）为首选方法。因此，除了膳食指导外，可根据患者情况推荐适合患者的全营养配方食品，用量通常为200 ml/次，400～600 ml/d。全营养配方食品的营养全面，服用方便，可根据患者不同情况（通常是合并的疾病）有特殊搭配，如糖尿病专用、肝病专用、肿瘤专用等不同配方的膳食补充剂。

我国糖尿病的发病率较高，蔡教授以糖尿病为例，介绍了糖尿病合并营养不良的老年人应该重点关注的营养素。蔡教授强调，老年人群首要关注的营养素是蛋白质，尤其是蛋白质摄入量、种类以及优质蛋白的比例等；其次是碳水化合物，糖尿病患者需选择低升糖指数（GI）的碳水化合物；第三是脂肪，包括单不饱和脂肪酸、ω-3脂肪酸等；最后是维生素和矿物质，可选用复合维生素、矿物质的营养补充剂。