病例分享:羟氯喹有效改善类风湿关节炎患者临床症状

时间:2023-06-13 16:51:01   热度:37.1℃   作者:网络

蔡文虹

深圳市人民医院风湿免疫科  主任医师

毕业于中山医科大学毕业,1999年从事风湿病的临床工作,主要从事风湿免疫病学的临床、科研、教学工作。临床经验丰富,见识了大量的疑难、罕见病例及危重病人,及时跟踪国内外风湿病学的最新进展。能独立解决风湿病专业疑难病例的诊治

专业擅长:医治类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、痛风、干燥综合征、皮肌炎、多发性肌炎、骨关节炎、血管炎、系统性硬化、白塞氏病等风湿免疫疾病,能独立解决风湿病专业疑难病例的诊治

 

患者病程简述

基本情况:57岁女性患者,于2023324日入院治疗。主诉“反复多关节肿痛2年余”,患者2年余前无明显诱因出现多关节疼痛,主以双手近指间关节、双侧膝关节为主,发作时伴双手晨僵,时长0.5-1h/天,无口干、眼干、脱发、口腔溃疡、面部皮疹、腹泻等不适。患者未予重视,自行口服“布洛芬”可缓解。10天前患者再次出现关节疼痛,严重时行动受限,遂至外院就诊,门诊查:ANA 均质型1:160,抗CCP抗体 >300U/ml↑,抗线粒体抗体M2抗体 弱阳性,血沉35.0↑mm/h,类风湿因子 1050.0↑IU/ml,CRP 24.80↑mg/L,抗ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体均未见异常。外院门诊予羟氯喹200mg bid、塞来昔布等口服治疗,上述症状缓解。现为进一步诊疗,拟“类风湿关节炎”收入我科。近期患者精神、食欲、睡眠尚可,无发热、皮疹、关节痛,无头痛、头晕,无胸闷、气促、胸痛,无腹胀、腹痛,无尿频、尿急、尿痛,大小便如常,近期体重无明显增减。

既往史平素体质一般,既往HBV携带。否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认结核等传染病史,无重大外伤、其他手术及输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。

家族史:否认家族中类似病史。否认遗传性疾病家族史。

体格检查:体温36.6℃、脉搏97次/分、呼吸20次/分、血压108/77mmHg。一般情况可,皮肤粘膜、淋巴结、头颅、颈部、胸部、心、大血管及动脉、周围血管征阴性、腹部、神经系统等未见异常。专科检查:面部无红斑,无口腔溃疡,双手近指间关节及双侧膝关节肿胀(+)压痛(+),余四肢关节无肿胀、压痛,四肢肌肉无压痛,双下肢无浮肿。

实验室检查:

2023.03.14:

外院查:ANA 均质型1:160,抗CCP抗体 >300U/ml↑,抗线粒体抗体M2抗体 弱阳性,血沉35.0 mm/h ↑,类风湿因子 1050.0 IU/ml ↑,CRP 24.80 mg/L ↑,抗ds-DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体均未见异常。肝功能:ALT 138 U/L ↑,AST 55 U/L ↑。

本院查:类风湿因子定量479.8IU/ml; 尿化学定性+尿沉渣镜检:亚硝酸盐 阳性;乙肝表面抗原定量(HbsAg) 2.100IU/ml;抗环瓜氨酸多肽抗体>200AU/ml;核均质型 1:100-1:320阳性;抗ds-DNA(荧光法) 阴性;尿培养提示:大肠埃希菌(+),其他无异常。

辅助检查:

2023.03.14:

外院查:【DR】双膝关节退行性病变。【腹部彩超及腮腺、淋巴结彩超】轻度脂肪肝;胆、脾、胰、胆管均未见异常。双侧腮腺、颌下腺弥漫性病变。腮腺评分2分,颌下腺评分2分,总分8分,双侧颈部淋巴结声像。

临床诊断:1. 类风湿关节炎;

2. 双膝骨关节炎;

3. 肺部感染;

4. 尿路感染;

5. 慢性HBV携带者;

6. 双眼干眼症;

7. 左眼屈光不正;

8. 轻度脂肪肝。

鉴别诊断:系统性红斑狼疮:患者抗ds-DNA抗体未见异常,依据不足。

患者治疗史

l 原治疗方案:羟氯喹0.2g bid po;塞来昔布胶囊0.2g bid po;恩替卡韦胶囊0.5mg qn po;碳酸钙D3片 1片 qd po。

l 当前治疗方案:塞来昔布胶囊0.2g bid po;羟氯喹0.2g bid po;碳酸钙D3片 1片 qd po;恩替卡韦胶囊0.5mg qn po;多烯磷脂酰胆碱456mg tid po;维生素D2软胶囊0.125mg qd po;左氧氟沙星片0.5g qd po;氨基葡萄糖胶囊0.75g bid po;甲氨蝶呤片 10mg qw po;叶酸片5mg qd po(甲氨蝶呤24h后给药)。

l 随访与转归:目前患者病情好转,继续定期复查。

病例总结

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄1。本例RA患者住院时双手近指间关节疼痛、双侧膝关节为主疼痛,伴晨僵,患者既往对药物反应尚可,本次住院期间完善相关检查,评估病情活动度后在羟氯喹(HCQ)+塞来昔布的基础上,联合使用甲氨蝶呤(MTX)治疗。HCQ作为重要的改善病情抗风湿药(DMARDs)之一,在RA治疗中占据重要地位,已被国内外多个领域相关诊疗指南推荐为一线治疗2-6。我国RA的治疗常以联合用药为主,在二联用药上,国内外研究均显示临床工作中以HCQ+MTX的联合方案最为常见2。欧洲多国专家同样支持这一观点7

图1 欧洲多国专家观点7

此外,本例RA患者合并轻度脂肪肝,HCQ联合MTX的联合方案可通过增加MTX的血药浓度一时间曲线下面积和延长MTX的达峰时间而发挥协同增效作用;同时还可通过降低MTX的峰值浓度而减轻其急性肝损害影响8

图2 HCQ+MTX改善MTX的药代动力学8

综上所述,HCQ作为免疫调节剂,可调节机体的免疫功能,辅助改善RA的不适症状,是治疗的基础药物之一。后续应密切监测患者药物治疗效果及潜在的药物不良反应,必要时调整治疗方案。

 

参考文献

1. 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2018,57(4):242-251.

2. 谢文慧,张卓莉.羟氯喹治疗类风湿关节炎的临床研究现状[J].中国临床药理学杂志,2019,35(23):3134-3137.

3. Lau CS, et al. Int J Rheum Dis. 2015;18(7):685-713.

4. Singh JA, et al. Arthritis Rheumatol. 2016;68(1):1-26.

5. Fraenkel L, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924-939.     

6. Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3-18.

7. Taylor PC, et al. J Clin Med. 2019 Apr 15;8(4). pii: E515. doi: 10.3390/jcm8040515.

8. Carmichael SJ, et al. J Rheumatol. 2002;29(10):2077-83.

 

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