6月1日晚，山西朔州市公安局朔城分局发布了一则“关于公开征集违法犯罪线索及敦促涉案人员投案自首的通告”。通告里称，近期朔州市公安局侦破了朔州生殖医院涉嫌违法犯罪案件。

2021年以来，朔州生殖医院在朔州市从事医疗经营活动中，不同程度存在发布虚假广告诱骗患者就医、夸大患者病情、肆意加价收费等非法经营活动和敲诈勒索、诈骗、强迫交易等违法行为。初此之外，该院曾因虚假广告，广告中说明治愈率或者有效率、疗效保障等问题被当地相关部门多次处罚。

其实类似的医疗机构违规问题一直层出不穷。2021年国家市场监管总局通报，杭州华实医院因在经营活动中发布虚假违法广告被罚84.9万元；2021年10月广东市监局通报了广州爱尔眼科医院违规发布医疗广告被罚款28万元。

实际上，与发布虚假违法广告等行为相比，有一种医疗违规行为更为普遍，近年来也更受关注，那就是，医保违规行为。

2021年国家医疗保障局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，处理违法违规机构数十万家。

医保违规行为有哪些？

出现频次较高的违规行为是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品、医用耗材等，且同一案件存在多个违法行为的情形较多。其中，不合理或违规收费行为表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、多记费用、虚记、捆绑、套高、超量收费等；过度检查诊疗行为表现为过度诊疗、过度检查、超范围用药、重复用药、超医保限制用药以及其他不合理或违规用药；串换药品医用耗材主要是指串换项目（收费）、串换药品、药品耗材进销存不符合。

同时，因伪造病历或病历书写不规范引发的违规结算医保基金的行为也较多发，如无指征的治疗方案、无指征检查、数字化摄影及胶片无报告单，一般专项护理、超声雾化、膀胱冲洗无医嘱或医嘱与收费不一致，病历记录、实际操作与发生的医疗费不符等情形。此外，挂床住院、分解住院、冒名刷卡或住院的违法行为仍然存在。

对策与建议

1、完善法律法规和规章制度

欧美很多国家都建立了社会保障法，或将禁止欺诈骗保行为列入国家宪法，从法律上予以规制，为惩处欺诈骗保行为提供了强有力的法律依据。

我国医保部门应联合相关部门进一步完善医保服务行为监管的法律法规，加大对欺诈骗保行为的打击力度。在《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上进一步细化，针对医保违规行为制定相应的监督管理办法。如为规范医疗机构结余药品管理，杜绝以非法形式处置结余药品，保障药品安全，应制定结余药品管理办法，对结余药品在医疗机构的使用管理进行详细的规定，明确界定不合理行为并制定相应的惩罚规则。

2、动态监测违规行为，加强医保经办机构与医疗机构的沟通

医保经办机构应通过大数据、人工智能等信息化手段，努力实现全覆盖、全过程、全天候的智慧监管，动态监测违规行为，及时上报上级部门。在全国范围内建立违规规则库，为全国医保违规行为认定提供统一标准。 加强医保经办机构与医疗机构的沟通协商，督促医疗机构收集医保日常扣减或检查中涉及的违规药品目录，畅通医保经办机构与医疗机构的沟通渠道，针对不合理的药品报销限制条件和手术打包费等超限问题应及时调整，协商解决。

3、完善相关医保政策，增强政策的兼容性

医保部门应进一步研究完善相关医保政策，增强政策与临床实际情况的兼容性。此外，患者就医具有随意性以及患者病情容易发生不可预期的变化，应根据临床实际情况对医保报销政策进行调整，避免政策出现滞后性。

4、增强监管能力，加强人才队伍建设

地方医保部门医保复合型人才较为匮乏，特别是临床、法学和保险相关人才。目前医保基金的监管内容越来越专业化，涉及隐匿、复杂的医疗服务行为，特别是低效行为在临床上争议较大。为提升医保基金监管效率，需加强对相关人员的专业技能培训，逐步构建“知识融合、能力综合、技术复合”的专业人才体系，并不断增强监管人员对医保违规行为的敏感性和洞察力。

5、完善医保医师制度，从源头上加强监管

在医保基金监管中加强对医师医疗行为的监管，完善医师福利待遇体系，降低诱导需求的出现。加强医保执业医师库的建立，实现医保精细化管理。医院应将医保基金监管细化到每个医师，通过大数据分析及智能监控软件对长期不合理诊疗、费用超标异常的医师加强监控和管理，有效减少低效违规行为。医保服务医师除了不断提高自身业务水平之外，也应关注各项医保指标，比如医保报销率、患者自费率、次均费用等，主动学习，积极参与到医院医保违规行为监管中。

 

参考文献：

[1] 2021年医疗保障事业发展统计快报[S].北 京.国家医疗保障局.2022.

[2]2021年我国卫生健康事业发展统计公报[S]. 北京.国家卫生健康委员会.2022.

[3]肖荣.医院医保收费监管现状及对策探讨[J]. 江苏卫生事业管理, 2022, 33(3):4.