一、消化道解剖

消化系统包括：消化管和消化腺两大部分。

1、消化管：口腔→ 咽→食管→胃→小肠（十二指肠、空肠和回肠） →大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管） →肛门

（1）食管：

食管在第6颈椎高度起于咽，穿过膈后续于胃贲门。可分三段：颈段、胸段和腹段。

第一狭窄：食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；

第二狭窄：食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；

第三狭窄：食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。

狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位。

（2）胃

胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。胃与食管结合部称为贲门，与十二指肠结合部称为幽门，皆有括约肌控制内容物流向。介于贲门与幽门间的胃右侧称为胃小弯，左侧为胃大弯。胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区（ U,Upper）、胃体区（M ,Middle）和胃窦幽门区（L,Lower）

胃腺有以下主要分泌细胞:

①壁细胞：主要分泌盐酸和抗贫血因子,是维持胃pH的主要分泌细胞。

②主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。

③黏液细胞：主要分泌含碱性因子的黏液贲门腺分布在贲门,主要分泌黏液。

幽门腺主要分布在胃窦和幽门区，除了含有主细胞外，还含有：G细胞分泌促胃液素；D细胞分泌生长抑素；嗜银细胞和其他内分泌细胞可分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素。

（3）十二指肠

十二指肠介于胃和空肠之间,起于胃幽门,止于十二指肠悬韧带,长约25cm,呈C形环绕胰腺头部,是小肠中最为固定的部分。

十二指肠由近至远分为四部分:

①球部：长约4~5cm，属腹膜间位组织，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位。

②降部：长约7-9cm，垂直下行，系腹膜外位，位置固定。距幽门约8~10cm的降部内侧有胆总管和胰管开口于此;局部黏膜皱褶突起,称为十二指肠乳头,是寻找胆、胰管开口的标志。

③水平部：长约10cm，向左呈水平走向，属腹膜外位，位置固定。肠系膜上动脉和静脉在其前方跨行，如动脉血管下行夹角过小，可形成对十二指肠水平部的压迫,引起梗阻，称为“肠系膜上动脉综合征”。

④升部：长约3~ 5cm，先向上行，然后急转向下、向前,连接空肠起始部,其向上部分是由于固定于腹膜后的Treitz韧带牵吊,位置固定,是十二指肠和空肠分界标志。

（4）空肠与回肠

02 食管胃底静脉区长出血概念

食管胃底静脉曲张出血(EGVB)是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和(或)胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血。

03 三腔两囊管的构成

三腔二囊管由三个腔（分别作为胃管、胃囊充气管、食道囊充气管）组成的管道和两个囊（胃囊和食管囊）构成。

04 三腔两囊管的目的

门静脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血，出血量大，发病急骤，立即放置三腔二囊管，可利用气囊压力，压迫食管下段和胃底曲张的静脉以达到止血的目的。

05 适应症与禁忌症

适应症：适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉破裂出血。

1．经输血、补液、应用止血药物难以控制的出血。

2．手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者。

3．不具备紧急手术的条件。

4．不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件，或内镜下紧急止血操作失败者。

禁忌症

1、病情垂危或深昏迷不合作者

2、咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者

3、胸腹主动脉瘤者

4、严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用

06 操作流程

操作前准备

• 核对患者信息，与患者交流，评价神志状况。

• 向患者告知三腔二囊管操作的目的、操作的过程，可能的风险，告知需要配合的事项，签署知情同意书。

• 测量血压、脉搏、呼吸。

• 戴好帽子、口罩，确保头发、鼻孔不外露。洗手，戴手套。

物品准备

除了三腔二囊管外，还需准备如下物品：

检查三腔二囊管

• 检查导管腔是否通畅，气囊胶皮是否老化。

• 分别标记出三个腔的通道，进行长度标记。

• 助手协助为气囊注气200ml，食管气囊注气100ml。

• 检查气囊注气后外观是否匀称，并将气囊放入水中，检查气囊是否漏气。助手协助测量气囊压力。

• 用注射器将囊内气体完全抽尽，术者用血管钳夹闭导管。

插管

• 术者持三腔二囊管标记置管深度。

• 患者取平卧位，头偏向一侧，也可取侧卧位。

• 询问患者是否有鼻腔手术史。持手电筒检查鼻腔，观察鼻中隔有无偏曲，黏膜有无受损。

• 棉签蘸液体石蜡，润滑一侧鼻孔。

• 铺治疗巾。

• 术者拿取纱布，蘸液体石蜡，将三腔二囊管的前60cm，大约从管前段、气囊段，至患者鼻腔段充分润滑。

• 将三腔二囊管从润滑的鼻孔插入，进入深度约12-15cm时，助手用压舌板检查口腔，观察三腔二囊管有无反折。

• 插管达咽喉部时嘱患者做吞咽动作。

• 当插入65cm处，助手用50ml注射器抽吸胃管，见血性胃内容物时，提示管头端已达胃内。

注气和固定

• 助手用另一50ml注射器向胃气囊内注射200ml空气，使胃气囊膨胀。注气后，用血管钳夹闭管口。

• 助手协助用血压计测定囊内压力。通常，胃气囊压力建议保持在40-50mmHg，食管气囊压力建议在35-45mmHg。

• 再用止血钳将胃气囊管口夹住，以防气体外漏。

• 将三腔二囊管向外牵引，感到有中等阻力时，提示胃气囊已压在胃底部。

• 用胶带将三腔二囊管固定在患者面部。

• 也可用牵引绳牵拉0.5kg生理盐水瓶，悬挂于床尾的牵引架上。

• 将胃管腔连接于胃肠减压引流瓶，观察出血是否停止。

• 若胃气囊压迫不能有效止血，则进行食管气囊注气。

• 助手向食管气囊内注射100ml空气。术者用止血钳将食管气囊的管口夹住，以防气体外漏。

• 助手用血压计测定囊内压力。

放气

• 首个24h可不放气，此后每隔12h放气15-30min，避免压迫过久引起黏膜糜烂。

• 放气前患者先口服石蜡油20ml。

• 顺序：放松牵引→放食管囊气体→放胃囊内气体。

• 放气时，松开气囊管口的止血钳，使其自然缓慢放气。

• 此外，放气同时可以适当抽吸胃内容物以了解是否有再出血情况。

拔管

• 三腔二囊管放置时间一般为3-5天。

• 出血停止后，气囊放气观察24h，无出血后方可拔管。

• 拔管时，患者先口服液体石蜡20ml。

• 助手用注射器抽尽囊中气体。先放食管囊气体，后放胃囊内气体。

• 术者然后缓缓拔出三腔二囊管。

善后

• 术后向患者详细告知注意事项。

• 再次测量血压、脉搏。

07 置管后的注意事项

1、置管治疗的患者需要进行加强护理，严防并发症的发生，一旦出现异常情况，则要立即处理。

2、置管时操作宜缓慢，切忌快而粗暴。患者头偏向一侧并开通负压吸引器，随时吸出患者的呕吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。

3、囊内压力不足和牵引不当是导致治疗失败的常见原因。置管期间要严密观察气囊有无漏气和滑出，定时用水银血压计测定囊内压力。

4、患者一旦出现极度呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息时，应注意是否为胃囊滑脱进入食管压迫气管所致。应立即解除牵引抽出囊内气体或剪断三腔管自动排除气体。

5、患者置管后应侧卧或头偏向一侧，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止发生吸入性肺炎。

6、病人出现胸骨后不适、心律失常等症状时，先观察三腔管的固定标志是否向外移动，另外需要观察食管囊内的压力是否过高。此时可将食管囊气体释放，如果症状不见改善，应先移除牵引物，移除外固定后，将胃囊退入胃腔后放气。必要时可重新充气压迫。

7、每隔12h应将气囊放空10~20min，如果出血继续可以再充气压迫。放空胃囊前切记先解除牵引。

8、经三腔两囊管压迫止血后再出血发生率较高，应尽早选用其他确定性的止血措施防止再出血。

9、拔除三腔管后仍应禁食观察，然后逐步由流食、半流食过渡到软食。

08 常见并发症

一、窒息

1．发生原因

（1）胃气囊漏气或破裂。

（2）胃气囊和食管气囊充气或放气顺序不正确。

（3）烦躁或神志不清的病人自行拔管。

（4）插管时三腔二囊管未完全通过贲门，使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即充气

2．临床表现

（1）痛苦表情，烦躁不安。

（2）突然出现的剧烈、有力的咳嗽，咳嗽似犬吠状，出现哮鸣音。

（3）吸气性呼吸困难，失声，三凹征阳性。

（4）口唇和面色紫绀或苍白。

（5）神志丧失，出现昏迷。

（6）呼吸费力，血压升高，心率由快至慢，直至呼吸、心跳停止。

3．预防及处理

（1）插管前检查气囊有无漏气，插管前要按照要求量好长度，并做好标识，插管时尽量将置管长度超过标记处，将胃囊慢慢往后拉，直到有阻力感为止，期间若出现呼吸困难应立即放出囊内气体。

（2）掌握插管时机，先充胃囊气体，再充食管囊气体，拔管前先松牵引，再放气，先抽尽食管囊气体，再抽尽胃囊气体。

（3）胃囊注入气体：150-200ml（充气要足，视产品规格定），囊压力50mmHg，食管囊注入气体：约100ml，囊压力40mmHg（压力不宜过高），避免注入气体过少导致气囊脱出或注入气体过多损坏气囊导致漏气或破裂。

（4）置管后在鼻外管做好清晰的标记：胃囊注气量，食管囊注气量，放气期间抽出的气体要和充入时的气体量一致，若气量不一致，应考虑是否存在漏气，确定存在漏气应及时更换三腔二囊管。

（5）加强巡视，勤观察，密切监测生命体征，每隔2-3小时测食管气囊压力1次。

（6）床旁备剪刀，一旦发生窒息应立即用剪刀从三岔口分口末端剪短导管，使气囊迅速放气，拔出三腔二囊管。剪断时应一手拉住患者导管端，以免导管掉入胃内。

（7）躁动患者予以适当约束。

（8）出现心跳呼吸停止立即行CPR急救。

二、上消化道粘膜损伤

1．发生的原因

(1) 插管或拔管时不够轻柔，引起鼻腔粘膜损伤。

（2）三腔二囊管牵引时直接压迫鼻腔处，引起鼻腔处压疮。 

(3) 气囊压力过高，引起局部组织坏死。

(4) 牵引和充气时间过长，食管胃底粘膜受压时间过长导致糜烂、坏死或溃疡。  

2．临床表现

（1）鼻腔出血或痰中带血。

（2）咽喉部疼痛。

（3）置管侧鼻腔处皮肤可见压疮。

（4）内镜检查可见食管、胃底糜烂或溃疡。

3．预防及处理

（1）插管前做好宣教和心理护理，取得患者配合，插管前可使用利多卡因喷雾喷患者鼻腔、咽喉部，以减少患者插管的不适，充分润滑管道，避免反复插管。

（2）遵医嘱定时放松牵引，每12-24小时放松牵引、气囊放气一次，每次放气15-30min，留置时间一般3-4天，及时解除牵引及放气，若继续出血可适当延长牵引和压迫时间。

（3）每班使用石蜡油或专用润滑剂润滑鼻腔和鼻腔口处管道，鼻腔口处的管道下方垫棉垫或敷贴以减少压迫。

（4）定期润滑，病情允许时在放气时口服少量石蜡油。

（5）拔管前口服石蜡油20-30ml，轻轻转动导管，使导管和粘膜松开，缓慢、轻柔拉出，动作切忌粗暴。

三、吸入性肺炎

1.发生原因

（1）由于气囊填塞，唾液等口腔分泌物不能进入胃，易误入气道引起吸入性肺炎。

（2）患者不敢咳嗽或咳嗽无力。

2．临床表现

（1）高热，体温可高达40.5℃，面颊绯红，皮肤干燥，同时伴有寒战、胸部疼痛、咳嗽、痰黏稠，呼吸增快或呼吸困难。

（2）肺部听诊可闻及湿啰音及支气管呼吸音；胸部x线检查可见肺部有斑点状或云片状的阴影；痰中可以找到致病菌，血象检查可见白细胞计数增高。

（3）严重者血气分析可有呼吸衰竭的指征。

3．预防及处理

（1）床旁备弯盘、纸巾，供病人及时清理鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。

（2）条件允许可使用四腔二囊管，可经食管引流管抽出食管内积聚的液体。

（3）鼓励患者咳嗽咳痰，且不可咽下痰液。但不可用力拍背，以免诱发出血。

（4）每天口腔护理2次，应彻底清洗干净，以保持口腔清洁、湿润。

四、心律失常

1.发生原因

食管气囊压力过高或胃气囊向外牵拉过大压迫心脏，可能出现频繁性早搏

2.临床表现

（1）胸骨后不适或心悸。

（2）频发的过早搏动可致（因心排血量减少引起）乏力、头晕等症状。

（3）听诊可发现心律不规则，脉搏触诊可发现间歇脉。

（4）心电监护提示：心律失常，早搏

3.预防及处理

（1）胃囊充气要足150-200ml，囊压力50mmHg，食管囊压力不宜过高（囊压力40mmHg），注入气体：约100ml，以避免胃囊充气不足导致导管向外滑出，进入食管下段挤压心脏。

（2）严密监测生命体征，特别是心率、脉搏、心律的变化。

（3）注重患者主观感受，出现相应症状及时排除原因，积极处理。

（2）出现心律失常时，遵医嘱放出囊内气体，将三腔二囊管向胃内送入少许后再充气。