1 临床资料调查

一般资料

精神卫生中心在2005年9月1日至2016年9月1日住院病人2315例，死亡的精神病患者共10例，其中猝死有8例，男5例，女3例，年龄（69-47）岁。

疾病分类

猝死病例中，精神分裂症5例，器质性精神障碍1例，酒精所致精神障碍1例，其他精神病1例，病程3年至22年。

合并躯体疾病

合并躯体疾病共有7例，其中合并糖尿病1例、心血管疾病3例、高血压2例、脑肿瘤1例。

住院前和入院后用药情况

其中2例由救助站送入院，病史提供不全；1例因家属嫌弃由居委会送入院，对其服药情况也不了解；另5例为长期联合服用抗精神病药物。入院后精神病药物使用情况：单一用药3例（氯丙嗪1例、氯氮平2例），合并用药5例（其中氯丙嗪加氯氮平2例、氯丙嗪加氟哌定醇肌注1例、氯丙嗪加舒必利加安坦2例）。8例病例使用的药物剂量均在正常范围内。

猝死发生时间、临床表现及抢救过程

其中发生在20：00至次日6：00的死亡病例6例，发生在12:30至16:00的死亡病例2例。有5例夜间熟睡中死亡（其中1例病人肌注氟哌定醇后在熟睡中死亡）；1例病人如厕时突然跌倒，面色苍白、口唇发绀，意识丧失，即给予急救20分钟，病人心跳呼吸停止死亡；1例病人清晨起床下地时突然摔倒,大、小便失禁，面色苍白，抢救40分钟左右，病人心跳呼吸停止宣告死亡；1例病人午睡后，突发面色苍白、口唇发绀、小便失禁，意识丧失抢救60分钟后死亡（查看该病人1月前心电图提示右束枝传导阻滞）。

2 原因分析

关于猝死的发生机制目前还不十分清楚，可能与下列因素有关：

（1）抗精神病药物具有很强的神经阻滞作用和镇静作用。可以抑制呼吸中枢，多数病人往往同时服用氯硝安定、阿普唑仑等镇静催眠药物，从而加强了对呼吸中枢的抑制，容易引起或加重睡眠呼吸暂停综合症而猝死[1]。

（2）抗精神病药物和抗抑郁药物具有明显的抗胆硷作用，在治疗疾病的过程中会不同程度地造成心肌损害，容易引起心肌劳累、心肌缺血、心律失常等。药物引起的心动过速对正常人不成问题，但对大多数心肌缺血者可诱发心绞痛和心肌梗死。

（3）多次复发、长期住院的病人，因长期大剂量地使用抗精神病药物和抗胆碱药物，极易导致病人心跳持续加速、心肌劳损、供血不足，致心律失常。数年以后，其心脏应激性显著下降，一旦发生心肌危象，病人心脏已处于失代偿状态，往往来不及采取抢救措施，患者呼吸、心跳已停止[2]。

（4）抗精神病药物可以引起低血钾，心肌兴奋性增高，导致窦性心律失常，可发展为室颤，导致死亡。

（5）夜间迷走神经功能相对占优势，加之反复多次住院、长期服抗精神病药物，咽喉反射迟钝，以致胃内容物逆流误吸进入呼吸道，物理刺激使气道、肺内支气管渗出液迅速增加，导致肺水肿和窒息而死亡。

（6）病人原有器质性损害和心血管疾病，在使用精神药物时更易发生猝死。拒食呕吐者，营养差，易产生脱水、酸中毒，低血钾等电解质紊乱，对抗精神病药耐受性差，易致猝死。

（7）精神病人缺乏自知力，否认自己有病，对自己的身体不适缺乏主诉，在服用抗精神病药物及抗胆碱药后其痛觉阈值增高，对痛觉刺激不敏感而主诉少，且受思维影响而表达不清，强调精神症状而忽视躯体症状的供述，以及医生对躯体疾病的重视不够，病患又不合作使体检失去针对性和全面性。以致合并的潜在的致命性躯体疾病未能被及时发现和处理[3]。

（8）精神病院住院环境较差，且以封闭性管理为主，病人的活动范围有限，长期住院后，病人的体质逐渐下降，抵抗力低，合并有其他躯体性疾病的可能性就会加大。

综上所述，精神病人首先要提倡合理用药，日药量不宜过大，尤其对首次住院、未用过抗精神病药物者易首选非经典抗精神病药物，尽可能单一用药。对年老体弱、营养状态差、酒精中毒者更应慎重。本组中5例发生在凌晨睡眠中，占猝死总数的62.5%。提示夜间猝死发生率较高，精神病人发生猝死，抢救成功的可能性微乎其微，所以，针对可能发生猝死的因素，需提高警惕，加以预防。

3 护理对策

（1）加强对住院精神病人用药的观察。尤其是首次住院且合并躯体疾病的病人，在用药和加药的初期，既要观察病人的精神症状，同时也要观察病人的躯体情况和有无药物的副反应，做到早发现、早处理。给临床医生提供第一手资料有利于药物的使用和剂量的调整。

（2）加强抗精神病药物使用的健康宣教。告诫病人，在服药2小时内不宜做体力劳动，最好卧床休息。起床不宜过快、过猛，如厕后起立时动作也要缓慢，以防止体位性低血压的发生。及时为病人解除便秘，保持大便的通畅，减少猝死的诱发因素。

（3）有研究显示：一般猝死患者的最佳抢救时间为4-6分钟，如果在6分钟之内得不到抢救，脑细胞就会出现不可逆的损害，病人随即进入生物学死亡阶段，生还希望极为渺茫。因此值班护士要勤巡视，多观察。尤其深夜查房要观察病人的面色、呼吸，重视病人的主诉，及早发现猝死预兆。平时护士要加强急救技能的训练，掌握心肺复苏法。一旦遇到猝死病人能熟练运用为抢救赢得时间。

（4）护士要加强工作责任心，对老年病人吞咽有困难者要加强饮食护理，密切观察进餐情况，对痴呆、抢食、暴食者护士须亲自给其喂食，以控制进餐的速度。

（5）夜间是医务人员容易疲劳的时间段，其注意力和警觉性均下降，此时应加强巡视，一旦患者有异常及时向医生汇报，如有危重患者抢救，需增加晚间时段的护理力量。重点关注高危患者，从入院起就要重点关注和防范，全面收集病史资料，认真评估，及时完成血常规、心电图、血糖、血电解质的检查，重视基础疾病，早期进行护理干预和及时通知医生。

（6）完善抢救设备，应随时处于备战状态，重点抢救器材如氧气、急救药品、简易呼吸器、气管插管设备、吸痰器、除颤仪是抢救危重患者的重要保证。重视急救仪器的日常管理，维护，确保完好率为100%；定点放置，由专人负责定期检查，对各种新仪器、新设备使用前先培训，避免因仪器、设备不能正常运转而发生医疗护理风险。

（7）重视护理风险意识教育，加强护理安全管理，强化风险意识，提高护士抗风险能力是安全管理的关键。对长期住院、慢性衰弱病人，要及时向家属通报，科学准确交待潜在的病危因素，或建立签定协议书制度，以减少不必要的医疗纠纷。