【摘要】

目的 分析抗苗勒管激素（AMH）低水平女性行IVF-ICSI-ET助孕的妊娠结局以及在不同年龄组内低AMH水平对妊娠结局的影响。 

方法 回顾性分析2018年1月至2022年12月期间于济宁市第一人民医院生殖医学科进行第一周期IVF/ICSI的396例患者的资料，按照AMH水平分为极低AMH组（AMH≤0.5 ng/ml，149例）和低AMH组（0.5 ng/ml＜AMH＜1.1 ng/ml，247例）两组，比较两组的基本临床资料和临床妊娠结局；再将396例患者按照年龄分为低龄组（≤35岁，181例）和高龄组（＞35岁，215例）两组，分析两组在极低AMH和低AMH条件下的妊娠结局和累计活产率。  

结果（1）极低AMH和低AMH两组患者间不孕年限、基础雌二醇（E2）和基础孕酮（P）差异均无统计学意义（P＞0.05）；与低AMH组比较，极低AMH组患者年龄更长、基础FSH和基础LH水平更高（P＜0.05），促排卵过程中促性腺激素（Gn）用量更低、Gn天数更短、获卵数更少（P＜0.05），累计活产率显著降低（P<0.05）。（2）低龄组患者中低AMH组的获卵数显著高于极低AMH组（P<0.05），但妊娠结局差异均无统计学意义（P＞0.05）；高龄组患者中低AMH组的获卵数显著高于极低AMH组（P<0.05），且累计活产率也显著高于极低AMH组（P<0.05）。  

结论 在低AMH条件下（AMH＜1.1 ng/ml）进行IVF/ICSI助孕时，随着AMH水平的降低，累计活产率越低，高龄患者受影响程度更甚。

抗苗勒管激素（AMH）是转化生长因子β家族中的一种糖蛋白，主要在直径≤8 mm的小卵泡颗粒细胞中表达。在卵泡形成过程中，AMH抑制原始卵泡向初级卵泡的转变，并限制早期卵泡的数量，使这些卵泡发展为优势卵泡进行排卵。血清AMH水平与生长中的卵泡数量密切相关，在月经周期内相对稳定，因此AMH作为卵巢储备的标志物受到越来越多的关注，也被广泛应用于辅助生殖治疗妇女的卵巢储备监测。

无论是自然妊娠还是辅助生殖技术（ART）妊娠，女性年龄是影响成功率的最主要因素。随着女性年龄的增长，卵母细胞非整倍体增加，胚胎质量和胚胎发育的潜能降低，从而胚胎着床率降低，胚胎染色体异常以及流产的风险增加。但是在较低的AMH水平下，年龄对妊娠结局的影响如何，研究较少。

随着辅助生殖技术的发展，妊娠相关不良事件乃至累计妊娠结局越来越受到大家的关注，AMH作为辅助受孕后妊娠结局的一个潜在预测因子，对辅助受孕后的妊娠结局的预测作用仍需要进一步的研究，尤其较低水平的血清AMH对妊娠结局的影响尚未可知。因此，本研究分析了低AMH水平对ART妊娠结局的影响，并分析了年龄对低AMH患者行ART助孕妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

统计2018年1月至2022年12月期间于济宁市第一人民医院生殖医学科进行第1周期体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）助孕的396例女性患者为研究对象进行回顾性队列分析。

纳入标准：（1）行IVF/ICSI助孕第1次取卵周期；（2）血清AMH＜1.1 ng/ml；（3）冻胚移植的时间截止到2022年12月31日。

排除标准：（1）周期未完结；（2）生育力保存；（3）供精供卵者；（4）患有子宫内膜异位症、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等内分泌代谢紊乱；（5）血清AMH值缺失；（6）行胚胎植入前遗传学检测助孕。

将研究对象按照AMH水平分为极低AMH组（AMH≤0.5 ng/ml，149例）和低AMH组（0.5 ng/ml＜AMH＜1.1 ng/ml，247例）；按照年龄进行分组分为低龄组（≤35岁，181例）和高龄组（＞35岁，215例），再对这两组分别按照AMH值进行分组，分为极低AMH组（AMH≤0.5 ng/ml，低龄53例，高龄96例）和低AMH组（0.5 ng/ml＜AMH＜1.1 ng/ml，低龄128例，高龄119例）。

本研究通过济宁市第一人民医院伦理委员会审批[2022伦理研第(103)号]。

二、研究方法

1.诊疗回顾：所有患者根据年龄、基础窦卵泡计数、性激素水平、子宫内膜等情况选择合适的促排卵方案。自然周期和改良的自然周期，在月经周期第6~8天开始监测卵泡发育，根据卵泡大小和激素水平的变化决定扳机时机；其余方案，当3个主导卵泡直径≥17 mm或2个主导卵泡直径≥18 mm时，给予重组人绒毛膜促性腺激素（艾泽；默克雪兰诺，意大利）250 mg扳机，36～38 h后经阴道超声引导下取卵。胚胎移植当天给予黄体酮缓释凝胶（雪诺同；默克雪兰诺，英国）90 mg/d 联合口服地屈孕酮（达芙通；苏威，荷兰）黄体支持。若本周期不符合移植条件，将胚胎冷冻择期解冻移植。

2.观察/分析指标：患者一般资料，包括年龄、体质量指数（BMI）、不孕年限、基础激素水平[雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮(P)和β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平]，以及AMH水平；促排卵相关资料，包括促性腺激素(Gn)天数/用量、HCG日子宫内膜厚度、获卵数；胚胎移植及妊娠结局指标，包括移植胚胎类型/数目、胚胎着床率、临床妊娠率、生化妊娠率、流产率、活产率及累计活产率。

移植14 d后抽血检测β-HCG＞50 U/L为HCG阳性。于移植后30~35 d进行B超检查，宫内可见孕囊为临床妊娠，若妊娠后未见孕囊则为生化妊娠。早期流产率=妊娠12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%、胚胎着床率=可见孕囊数/移植胚胎数×100%、活产率=活产周期数/移植周期数×100%、累计活产率=活产女性人数/取卵周期数×100%。

三、统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。正态分布连续变量表示为均值±标准差（X±s），采用独立样本t检验；分类变量以频数(率)[n(%)]表示，采用卡方检验。计算活产率时对可能影响结局的变量进行多因素回归分析，以极低AMH组为参照组，校正混杂因素，计算AMH水平对活产数的影响。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结  果

一、不同AMH水平患者基本特征及临床结局比较

本研究共纳入396例患者，其中极低AMH组149例，低AMH组247例。

1.基本特征及促排卵相关资料：两组间不孕年限、基础E2和基础P水平比较均无统计学差异（P＞0.05）；相较于低AMH组，极低AMH组年龄更长、基础FSH和基础LH水平更高（P＜0.05），极低AMH组促性腺激素（Gn）用量更低、Gn天数更短、获卵数更少（P＜0.05）（表1）。

（表1）

2.胚胎移植及妊娠结局：极低AMH组进行了101个移植周期（新鲜周期＋解冻周期），低AMH组进行了271个移植周期（新鲜周期＋解冻周期）。低AMH组的累计活产率显著高于极低AMH组（P＜0.01），组间其他指标比较均无统计学差异（P>0.05）（表2）。

（表2）

二、低龄女性（≤35岁）不同AMH水平患者基本特征及临床结局

该部分研究共纳入181例低龄女性（≤35岁）。按照AMH水平分为极低AMH组（AMH≤0.5 ng/ml，n=53）和低AMH组（0.5 ng/ml＜AMH＜1.1 ng/ml，n=128）。

1.基本特征及促排卵相关资料：相较于低AMH组，极低AMH组基础FSH水平、基础LH水平更高，ART过程中Gn用量更低、使用天数更少，获卵数更少（P＜0.05）（表3）。

（表3）

2.胚胎移植及妊娠结局：极低AMH组进行了37个胚胎移植周期（新鲜周期＋解冻周期），低AMH组进行了146个胚胎移植周期（新鲜周期＋解冻周期）。组间各指标比较均无统计学差异（P>0.05）（表4）。

（表4）

三、高龄女性（>35岁）不同AMH水平患者基本特征及临床结局

该部分研究共纳入215例高龄（＞35岁）女性患者，同样根据你AMH水平分为极低AMH组（n=96）、低AMH组（n=119）。

1.基本特征及促排卵相关资料：与低AMH组比较，极低AMH组年龄更大、基础FSH水平更高（P＜0.05），ART过程中Gn用量更低、天数更少（P＜0.05），获卵数更少（P＜0.05）（表5）。

（表5）

2.胚胎移植及妊娠结局：极低AMH组进行了64个移植周期（新鲜周期＋解冻周期），低AMH组进行了125个移植周期（新鲜周期＋解冻周期）。低AMH组的累计活产率显著高于极低AMH组（P＜0.01），组间其他指标比较均无统计学差异（P>0.05）（表6）。

（表6）

四、活产率的影响因素分析

Logistic回归分析校正年龄、BMI、基础FSH水平、基础LH水平、Gn用量和天数等因素后，结果表明BMI、年龄和AMH水平是活产率的显著影响因素（P<0.05），随着AMH水平的升高活产率显著增加，而年龄越大、BMI值越高则活产率越低（表7）。

（表7）

讨  论

AMH不仅可以反映女性卵巢中窦卵泡的储备情况，对生殖结局也有一定的预测价值。以往研究大多关注AMH水平对妊娠结局的影响，但是对于低AMH状态下患者的临床结局尤其是对累计活产率的影响研究较少。本研究的目的是分析低AMH水平对ART治疗妊娠结局的影响以及在低AMH条件下年龄对妊娠结局的影响。

ART的临床结局受多种因素影响，包括患者年龄、卵子发育情况和子宫内膜情况等。既往研究表明，血清AMH水平能很好地预测卵巢储备情况以及反映卵巢内窦卵泡的数量，AMH水平与获卵数成正相关。本研究也得到类似结论，无论低龄组（≤35岁）还是高龄组（>35岁）患者的AMH与获卵数成正相关。这表明AMH是卵母细胞“数量”的标志物。在其他物种的研究也得到类似结论。在小鼠中，AMH水平在较年轻时保持不变，只有在年龄较大的时候，AMH水平才能反映原始卵泡的数量，而在所有年龄段，血清AMH水平与生长中的卵泡数量相关。本研究结果中低AMH组（0.5 ng/ml＜AMH＜1.1 ng/ml）的Gn用量相对较高，可能是由于极低AMH组（AMH≤0.5 ng/ml）患者一般采用自然周期或者改良自然周期，所以Gn用量相对较低。因此，AMH水平可以用来预测获得卵母细胞的数量，协助确定促排卵方案和Gn启动剂量的选择。

影响AMH水平的因素有很多，其中年龄是主要的影响因素，其次还受BMI、吸烟和外源性药物干扰等。一般来讲，年龄越大卵巢储备功能减低、卵泡数目减少，但是年龄也不能完全反映卵巢的储备情况。有研究显示，当患者年龄与AMH水平不一致时，年龄是ART妊娠结局的主要影响因素，年轻女性在低AMH水平下仍具有较好的妊娠结局。也有研究表明，年龄＜35岁的患者，AMH水平对妊娠结局并没有明显的影响，而对于年龄＞35岁的患者而言，AMH才是影响妊娠结局的关键因素。本研究结果与其一致，在低龄（≤35岁）条件下，妊娠结局受AMH水平变化影响较小；在高龄（>35岁）条件下，低AMH水平组的妊娠结局比极低AMH组好。

随着对妊娠结局的不断研究，累计活产率越来越受到大家的关注，累计活产率是患者一次取卵周期获得的胚胎所有的移植结局。本研究表明：低AMH组的累计活产率显著高于极低AMH组；在低龄组内AMH对妊娠结局没有明显影响，但是在高龄条件下，低AMH组的累计活产率显著高于极低AMH组。AMH水平对累计活产率的影响研究结果也存在争议。田萌萌报道，低龄助孕女性低AMH组累计妊娠率和累计活产率均显著低于正常组，中低AMH组累计妊娠率和累计活产率虽然低于正常AMH组但差异均无统计学意义，但高龄AMH水平对累计妊娠率无明显影响。本研究结果与其不太一致。Zhang等研究显示，当AMH＜1.32 ng/ml时，低龄女性累计妊娠率和累计活产率显著降低，而当AMH＞3.99 ng/ml时高龄女性的累计妊娠率和累计活产率显著升高。也有研究表明在低龄组AMH水平不同的3组间累计妊娠率和累计活产率均有显著差异，而高龄组不同AMH水平组之间的累计妊娠率和活产率并没有显著差异。不同研究中所观察到的AMH水平和患者年龄对累计活产率的影响有所不同，造成这一差异性结果的可能原因一方面归因于AMH分组取值不一样（本研究关注的是AMH＜1.1 ng/ml的人群），另一方面移植的胚胎数目也不一样。

虽然ART能显著提高部分患者的成功受孕率，但是活产率也只有约30%，其中早期流产是最主要的影响因素。有研究表明，血清AMH水平是流产率的独立影响因素，AMH水平降低会增加流产的风险。Jiang等研究表明，年龄>35岁的低AMH水平女性，其胚胎非整倍体的概率增加，流产的风险也显著增加。一项纳入15项研究的系统性Meta分析结果表明，低AMH与复发性流产之间有显著相关性，可以预测复发性胚胎丢失的风险。但也有不同的观点。Peuranpää等的研究纳入了1 383名首次行ART助孕的患者，经过分析发现与正常血清AMH（＞2.0 ng/ml）患者相比，低AMH水平（AMH＜1.1 ng/ml）和较低水平AMH（1.0 ng/ml＜AMH＜1.9 ng/ml）患者的生化妊娠率和早期胚胎丢失率均无显著差异。本研究结果与其比较一致，在低水平的AMH条件下（AMH＜1.1 ng/ml）的不同AMH水平组间生化妊娠率和早期流产率无显著差异，并且年龄对早期胚胎丢失的影响也比较小（P>0.05）。造成这一结果的差异可能与样本量和研究对象的AMH水平有关。也有一项研究表明用AMH来预测早期流产率需要一个最佳的AMH水平的临界点，初步分析表明该临界值为3.14 ng/ml。总之，AMH水平与胚胎丢失之间的相关性尚无定论。

综上所述，本研究显示低水平的AMH主要影响累计活产率这一指标，并且该差异在在高龄（>35岁）患者中表现较为明显。

文章来源：杨丽，王雪松，姜佳佳，等.抗苗勒管激素低水平人群行IVF/ICSI助孕效果分析[J].生殖医学杂志，2025,34(1):36-42.