病例资料

患者男性，80岁，因间断胸闷4年，加重3个月，明显加重1周于2018年09月19日入院。

患者入院前4年无明显诱因出现压迫样憋胸感，主要位于胸骨后，持续数分钟，休息后症状缓解。此后症状反复发作，每于劳累后胸闷发作加重，休息可缓解。3个月前胸闷症状发作较前频繁、程度加重，于外院查冠脉CTA可见前降支中段重度狭窄，近1周胸闷症状严重影响活动，为求进一步诊治来院。病程中近3个月饮食、二便正常，睡眠欠佳，体重未见明显增减。

高血压20年，血压最高可达180/90mmHg，平素口服氨氯地平片5mg qd，血压控制在120/70mmHg左右。糖尿病5年，空腹血糖控制在7mmol/L左右。无高脂血症病史。

25年前因风湿性心脏瓣膜病行二尖瓣机械瓣膜置换术，此后规律服用华法林，近半年服用华法林2.25mg/d，INR控制在2.0左右。无吸烟，无家族遗传病史。

入院查体：体重60kg。体温36.0℃，脉搏62次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及金属开瓣音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张。双下肢不肿。

09月19日入院当天化验：凝血常规INR 2.3。

血常规：血红蛋白120g/L。

尿常规、肝功能、肾功能正常。

入院检查中漏项：便常规未查。

原想是一般病例，没想到，启动了潘多拉盒子。

一、机械瓣膜抗凝下的PCI，如何策略？

· 问题和疑问1   

可否不停华法林？（减少术中肝素用量，监测ACT）、（华法林未代谢光，是否会扰乱术中及术后抗凝方案）

手术前一天09月19日，给予负荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，停用华法林。

治疗过程

2018年09月20日行冠脉造影及血运重建手术。

造影发现，CTA提示的单支血管病变变成了三支血管病变。

头位造影：

右肩位造影可见前降支近中段存在严重狭窄最重95%。

蜘蛛位造影可见回旋支钝缘支存在局限性狭窄75%。

右冠脉造影可见右冠脉近段存在局限性狭窄75%。

综上SYNTAX评分11分。

EBU 3.5指引导管到位后，BMW导丝送入前降支远段，沿BMW导丝送入2.0×15mm球囊，Runthrough导丝送入对角支保护。

肝位定位前降支支架位置。

3.0×26mm支架10atm于前降支病变处释放。

NC 3.0×9mm非顺应性球囊分别14，16，20，20atm由远及近对前降支支架后扩张扩张远段。

NC 3.0×9mm非顺应性球囊分别14，16，20，20atm由远及近对前降支支架后扩张扩张近段。

右肩位造影非顺应性球囊后扩张后，前降支造影显示支架贴壁良好。

正头位造影非顺应性球囊后扩张后，前降支造影显示支架贴壁良好。

Runthrough导丝进入钝缘支回旋支，2.0×15mm球囊10atm扩张后造影测量病变长度。

3.0×16mm支架于回旋支钝缘支蜘蛛位造影定位。

3.0×16mm支架10，10，14atm释放扩张。

NC 3.0×8mm 14，16atm对支架进行后扩张。

支架释放后造影，显示钝缘支支架贴壁良好。

JR 4.0导引导管到位后，沿导丝送入2.0×15mm球囊8atm预扩张右冠脉病变。

右冠脉病变处植入2.75×22mm支架16atm释放扩张。

支架释放后造影。

应用NC 3.0×8mm 10，12atm后扩张支架。

NC 3.0×8mm 10，12atm扩张后支架后造影显示，右冠脉支架贴壁良好。手术结束。

术中和术后抗凝

09月21日，患者冠脉植入3枚支架，后扩张后支架贴壁良好，术中肝素按体重60kg给予6000U，术中ACT 280s，术后予患者阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d；加替罗非班（未给予低分子肝素）11ml/h维持泵入，计划给予12小时至第2日清晨。

二、潘多拉盒子打开了，PCI次日突发消化道出血

09月22日，凌晨03:00、05:00时排2次暗红色血便，总量约100ml左右。血压114/51mmHg，心率87次/分。

09月22日，09:30查血常规：白细胞4.49×10⁹/L，血红蛋白含量117g/L，血小板计数130×10⁹/L，INR 1.8。肌酐 92mmol/L。

09月22日，外科会诊考虑非痔疮出血，目前考虑消化道出血诊断明确，下消化道出血可能性大，仍不能完全除外上消化道出血。

09月22日，转入CCU继续诊治，泮托拉唑静点+奥曲肽泵入治疗。停替罗非班，继续阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d；加低分子肝素6000U q12h。予禁食水、抑酸、补液、凝血酶冻干粉口服、云南白药口服等治疗。患者抗栓治疗与消化道出血治疗存在矛盾，向患者家属交待病情，家属表示理解。

· 问题和疑问2   

消化道出血后，如何应用双联抗血小板药物和抗凝药物？（消化道出血与替罗非班相关性，替罗非班应用是否欠合理性）

09月24日，经过药物治疗后，已无黑便2天，转出CCU。

09月27日12:00时，已无黑便5天，氯吡格雷血栓弹力图效果差，AA抑制率100%，ADP抑制率22.9%，ADP的MA值48.5mm。更换长期医嘱中氯吡格雷为替格瑞洛，12:00时给予替格瑞洛180mg后至18:00时患者无不适。

· 问题和疑问3   

在消化道出血后，更换替格瑞洛是否合理？（血栓弹力图参考价值如何）

09月27日20:30时：再次出现黑便80ml。

09月27日20:55时：急查血红蛋白92g/L。

09月28日：阿司匹林100mg/d、替格瑞洛90mg q12h、低分子肝素减量6000U q12h减为4000U q12h。

09月28日：当日无黑便。

09月29日凝血常规：凝血酶原国际标准比率1.1。

下图为9月22日至10月2日血红蛋白下降趋势图。

10月03日：在禁食水情况下，给予补液血压平稳130/80mmHg。血红蛋白77g/L。

考虑到近10天患者血红蛋白曾明显下降趋势，为避免进一步下降出现危险，当日给予输入红细胞2U。

此后患者每3～4天（不规律）排100ml黑便。考虑为持续慢性出血，根据血红蛋白情况间断输血红细胞。

· 问题和疑问4   

消化道再次出血，如何调整抗凝和抗血小板药物？

10月04日：停用阿司匹林。此时应用替格瑞洛90mg q12h+低分子肝素4000U q12h。

10月05～06日：两日无黑便。

10月07日：再次出现黑便，血红蛋白75g/L，给予输入红细胞2U。凝血常规：凝血酶原国际标准比率1.1。

10月08日：华法林开始与低分子肝素重叠，计划下一步停低分子肝素换用华法林口服。

10月08日：胃镜检查结果回报浅表性胃炎，余未见明显异常。

· 问题和疑问5  

前面外科会诊考虑下消化道出血，只做胃镜合理吗？是否应该做肛诊、肠镜检查？

· 问题和疑问6   

如何进一步调整抗凝、抗血小板药物？

10月09日：替格瑞洛90mg q12h+华法林/低分子肝素4000U q12h，停替格瑞洛改为氯吡格雷75mg/d，更换时氯吡格雷300mg负荷。

· 问题和疑问7   

既然药物慢代谢，再更换回氯吡格雷合理吗？（应用代谢更快的替格瑞洛还是应用代谢慢的氯吡格雷以防大出血时及时停药）

10月10日：患者用药为氯吡格雷+华法林，INR维持在2.0～3.0之间。

10月10日：肠镜检查结果回报可见明显占位病变，占位病变渗血严重。直肠可见大量血液侵染，结肠过占位病变后近端未再见血液侵染。

10月12日肠镜病理回报：

1.（乙状结肠）溃疡型中分化管状腺癌，肿瘤大小2.5×2×1.5cm，浸润至浆膜下层，小灶出芽G2，见脉管内癌栓及神经侵犯；其余肠黏膜呈慢性炎改变；

2. 肠系膜切缘及环周切缘未见癌侵及；远、近切缘未见癌侵及；

3. 肠系膜淋巴结见癌转移（1/13）；

4. 临床送检（近端切缘）、（远端切缘）均未见癌；

5. pT3N1Mx。

10月15日多科室联合会诊：

消化科会诊意见：患者内镜下无法完善止血，考虑内镜下行止血治疗效果差，建议外科行手术切除肿物。患者消化道出血明确存在外科手术指征，与肿瘤是否转移相关性小，手术注意解决消化道出血问题。患者结肠肿物位于乙状结肠，且结肠肿物上游无出血迹象，肿物下游可见明确渗血迹象，本位置为大便成型位置，考虑反复出血可能性大，建议外科手术治疗。

介入科会诊：介入科不能行肠动脉栓塞治疗消化道出血，患者为黏膜渗血，无法明确定位具体出血血管，建议外科手术切除肿物。

肿瘤科会诊：患者反复肿瘤部位出血，为明确肿瘤出血急诊手术指征，建议外科手术治疗消化道出血，与肿瘤目前是否存在转移无关。

胃肠外科会诊意见：患者肠镜已明确结肠肿物，且存在肿物导致消化道反复出血，手术指征明确，建议手术治疗，但同时指出，需向家属反复交代，患者高龄、存在冠心病，手术风险极高。

 

麻醉科会诊意见：术前可考虑应用替罗非班替代氯吡格雷，低分子肝素桥接，但仍存术中出血及血栓事件发生风险，建议手术风险反复向家属交代。

ICU科会诊意见：患者高龄男性，同时存在冠心病及结肠肿物，术后恢复仍存在高风险，建议反复向家属交代术后风险。

10月19日PETCT检查报告：

1. ① 乙状结肠葡萄糖代谢增高灶，考虑恶性病变可能大（结肠癌？）；② 周围葡萄糖轻度代谢增高小淋巴结，考虑转移不除外；

2. 双叶甲状腺多发低密度灶伴钙化，建议进一步超声检查；

3. ① 右肺下叶背段小结节，葡萄糖代谢轻度增高，建议密切随诊；② 双肺内多发微小结节、右肺上叶斑片影，葡萄糖代谢未见增高，考虑炎性病变可能大；③ 纵隔及双侧肺门多发葡萄糖代谢增高淋巴结，考虑老年反应性改变可能大；④ 二尖瓣及PCI术后改变；⑤ 心脏增大；心腔内密度减低，考虑贫血表现；

4. ① 左侧基底节区及邻近部分颞叶、左侧侧脑室周围低密度灶，考虑软化灶可能大；② 右侧小脑葡萄糖代谢弥漫减低，考虑交叉性小脑失联络；③ 余脑部结构及葡萄糖代谢未见明显异常。

三、高龄，机械瓣，冠脉介入术后20多天，消化道肿瘤、出血难控制，如何寻找外科手术时机？

患者住院期间依靠反复输血维持血红蛋白正常水平，下图表示为输血日期，每次输血红细胞2U。

下图为患者血红蛋白检测动态变化图。

四、外科手术围术期抗凝和抗血小板如何桥接？

患者反复输血带给临床压力较大，与家属沟通后， 10月22日转外科，维持氯吡格雷75mg/d+华法林2.25mg/d。

入胃肠外科后的治疗：

CHA2DS2-VASc积分：4分。

HAS-BLED评分：4分。

10月26日：停氯吡格雷+华法林改为氯吡格雷+低分子肝素6000U q12h，至术前24小时。

10月29日：停用氯吡格雷更换为替罗非班负荷量30分钟推注13ml后，持续11ml/h泵入至术前4小时。

10月29日—11月5日低分子肝素6000U q12h+替罗非班11ml/h泵入。

11月1日、3日：输血红细胞各一次，每次红细胞2U。

11月4日查血常规：血红蛋白含量91g/L。

11月5日（冠脉介入术后44天）：外科手术当天，术前24小时停用低分子肝素，术前4小时停用替罗非班。

11月6日：术后24小时恢复应用低分子肝素，至此冠脉支架及二尖瓣金属瓣膜无（抗凝药物）保护28小时。

11月7日：术后48小时加氯吡格雷300mg后，75mg qd抗血小板聚集。

11月8日：加用华法林重叠低分子肝素至INR 2.0～3.0之间，后停低分子肝素。

此后方案为氯吡格雷+华法林长期维持。

11月18日查血常规：血红蛋白含量102g/L，肌酐96mmol/L。

五、圆满的结果

11月20日：患者手术刀口恢复良好，于外科出院。

出院后长期抗血小板聚集、抗凝治疗方案为氯吡格雷+华法林。出院3、6、9、12个月，患者门诊随访病情恢复良好！

总结

医学是经验科学，每一个病例在治疗上都不是完美的，笔者的治疗方案也存在经验不足，三支冠脉血管均植入支架，主观为避免支架血栓，应用了大剂量及高效的抗血小板聚集药物替罗非班及替格瑞洛，一步步一点点尝试之后逐渐改为氯吡格雷。该患者在治疗方案上的矛盾主要体现在，冠脉三支病变均行冠脉支架植入，需要服用抗血小板聚集药物，既往因二尖瓣机械瓣膜手术长期服用华法林。此次外科手术为避免术中出血，需要停用抗血小板聚集及抗凝药物，如何平衡出血与血栓事件风险，考验着医疗团队的水平及取舍。使用替罗非班及低分子肝素桥接，对外科手术团队依然是考验。家属及患者的配合，外科团队基于心内科团队全程支持，都是该病例可以成功的关键！

参考文献

《冠心病合理用药指南（第2版）》：对于缺血风险极高的患者，可于术前5天停用P2Y12受体拮抗剂，换用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作为桥接治疗至术前4小时。

《2017 ESC机械瓣膜置入术后抗凝治疗策略》。

《2017 ACC/AHA 瓣膜性心脏病患者管理指南》：对合并机械主动脉瓣置换且具有血栓发生高危因素、置入了旧型号的机械主动脉瓣或行二尖瓣机械瓣置换术的患者，在仔细评价出血和缺血风险后于手术操作前进行桥接抗凝治疗可能是合理的（Ⅱa/C-LD）。

《2017年中国NSTE-ACS指南》非心脏手术患者停药时间的推荐：服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，手术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5天，除非患者有高危缺血事件风险(Ⅱa，C)。