死亡病例专题讨论

病例资料

患者女性，62岁，因活动后胸闷气促4年，加重2天入院。

有高血压病史10年余，2型糖尿病病史10年余。

入院查体：心率105次/分，血压173/105mmHg，颈静脉充盈，双肺闻及湿啰音。

入院心电图提示V₁～V₃导联ST段抬高。

肌钙蛋白I 2.159ng/ml，NT-proBNP 6082pg/ml。

心脏超声示：LVEDD 60mm，LVEF 35%。左室壁节段性运动异常，左心增大，二尖瓣轻度反流，左心室收缩及舒张功能减低，心包少量积液。

胸部CT示冠脉多发钙化斑，左心增大。

入院诊断：急性冠脉综合征、缺血性心肌病、心功能IV级；高血压；2型糖尿病。

入院后给予利尿、扩血管，双联抗血小板聚集，控制血糖等对症治疗。

冠脉造影

心衰好转后行冠脉造影显示右冠脉自开口始弥漫性长病变，远端闭塞。

回旋支粗大，近端严重狭窄，远端闭塞，前降支粗大，供血范围广泛，中段弥漫性严重狭窄，左冠脉给右冠脉远端提供侧支循环供血。

治疗过程

尝试开通右冠脉闭塞病变，6F AL 0.75指引导管到位，微导管，Fielder FC导丝不能通过闭塞段。

换用Gaia 2导丝反复尝试，未成功通过闭塞段。穿刺股动脉左冠脉对侧造影，正向再次尝试。

对侧造影引导，正向导丝多次尝试，但前进阻力大，此时可见右冠脉指引导管位置过低。

左冠脉再次造影时，突发心搏骤停（右冠脉指引导管位置过低）！心肺复苏，静脉推注肾上腺素，左冠脉造影发现前降支及回旋支血流中断，主动脉瓣大量反流。

快速送入导丝至前降支远端，2.0×15mm球囊预扩前降支近段病变；再快速送入导丝至回旋支远端，2.0×15mm球囊预扩回旋支近段病变。左冠脉血流恢复，但心率、血压仍不能维持！！？

心肺复苏约40分钟，血流动力学不稳定。查看左冠脉血流时发现右侧AL指引导管卡瓣（主动脉瓣）。

撤出右侧指引导管后出现自主心律，左冠脉血流恢复，置入IABP，血流动力学好转后，送患者入CCU病房。

后续治疗

呼吸机辅助通气，IABP置入，CRRT。

3月2日，转入CCU病房。

3月3日，查肝肾功能急剧升高，无尿，予保肝及CRRT等治疗好转。

3月6日，拔除IABP。

3月12日，拔除气管插管。

3月14日上午，患者出现发热，伴乳酸升高。改注射用亚胺培南西司他丁钠抗感染，同时予补液后乳酸能下降，但随后反复波动。

3月16日，行漂浮导管测CO、CI低，给予左西孟旦针强心。

3月17日，患者心率突然下降至40次/分，逸搏心律，血压39/19mmHg，立即胸外按压、球囊辅助通气，其间出现室颤，除颤多次无法恢复自主心律，抢救约1小时，患者心率、血压无法恢复，最终死亡。