缺血性心肌病综合治疗

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)

是指由冠状动脉疾病引起的心肌变性、坏死和纤维化，并导致严重左心室功能障碍(EF值≤35%)的一种疾病。其判定标准为左心室收缩功能障碍合并至少以下1项因素：①既往心肌血运重建或心梗病史；②左主干或前降支狭窄＞75%；③单支或多支血管狭窄＞75%。

由于我国人口老龄化加剧、人群冠心病发病率居高不下、冠心病救治水平的提高使冠心病患者存活率增加等原因,ICM的发病率正不断快速上升。但是，由于该类患者冠脉病变复杂、合并症多、高龄等因素，使得大量亟需血运重建的患者没有得到有效的救治，这一临床矛盾更需要引起广大临床医生的高度重视。

1病理生理机制

ICM的心肌存在心肌顿抑、心肌冬眠和心肌瘢痕这三种病理生理改变。

【心肌顿抑】

在急性心肌梗死、突发心肌缺血以后造成的心肌损伤，经冠状动脉再灌注挽救尚存活的心室肌，虽然无心肌坏死（心肌细胞的超微结构未发生损伤），但心功能障碍持续1周以上，在血流恢复之后收缩和舒张功能低下的时间拖长，以后逐渐好转，此现象称为心肌顿抑（Stunning of myocardium）。

【心肌冬眠】

因慢性冠脉供血不足，反复、间隔性的心肌缺血造成的心肌超微结构改变，心肌可维持组织生存，但又处于一种持续性的左心室功能低下的状态，当血流恢复后，心脏功能也可以恢复正常。这种少供血就少工作的心肌称为冬眠心肌（Myocardial hibernating）。【心肌瘢痕】

心肌瘢痕：心肌坏死导致的心肌瘢痕，即使恢复冠脉供血，心肌功能也无法恢复正常。

2ICM血运重建策略

对于ICM患者，血运重建方式的选择，应综合考虑患者临床症状、冠状动脉解剖、其他合并症的严重程度、患者自身治疗愿望和术者主观判断等因素，个体化制订血运重建策略，2018年ESC/EACTSA心肌血运重建指南对合并心衰和左心收缩功能不全（EF＜35%）的患者行血运重建的策略进行了推荐[1]。

推荐如下：

(1)合并严重左室收缩功能障碍和冠脉疾病的血管解剖合适者，进行心肌血运重建策略（Ⅰ,B）。

(2)在决定进行血运重建前，可考虑使用无创负荷成像（如负荷超声心动图）评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建）患者的心肌缺血和存活率（Ⅱb,B）。

(3)对于合并重度左心室收缩功能不全且适合冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，推荐血运重建（Ⅰ,B）。

(4)对于有多支血管病变且手术风险可接受者，推荐冠状动脉旁路移植术（CABG）作为首选血运重建策略（Ⅰ,B）。

(5)对于1-2支血管病变且可以行完全血运重建的患者，PCI可作为CABG的替代策略（IIa,C）。

(6)对于3支血管病变患者，在心脏团队评估后，PCI可作为CABG的替代策略（IIa,C）。

(7)对于瘤体较大、合并大血栓或与心律失常相关的室壁瘤患者，CABG时应考虑室壁瘤切除术（IIa,C）。

(8)在有经验的中心，特定的患者可以选择性地考虑在CABG时同时行左室成形术（IIb,B）。

3复杂高危人群的PCI策略

CHIP（complex high risk intervention patients）患者是指临床上血流动力学不稳定、合并症多（如严重心衰、肾功能不全、糖尿病等）、无法进行外科血运重建的复杂、极高风险冠心病患者。由于ICM患者特点，该类患者多属于CHIP人群，且患者多为多支病变，合并左主干、分叉、钙化、慢性完全闭塞性病变（CTO）等一种或多种情况，心肌缺血严重，虽已接受规范的药物治疗，但缺血症状明显，如能通过PCI迅速缓解患者心绞痛症状，有血运重建的必要性。这类患者手术复杂、病情重、风险高，手术原则是注重效率，减小缺血时间，减少造影剂用量，如合并CTO，应先处理非CTO血管。

4药物治疗

在经典冠心病二级预防用药基础上，联合使用中成药可使ICM患者的远期预后得到很大的改善。冠心病治疗代表中成药麝香保心丸 ，其组方特点为：寒温并用，以温为主；通补兼施，以补为辅。《麝香保心丸治疗冠心病专家共识》[2]对麝香保心丸在冠心病人群中的应用给出了明确的推荐意见。对于慢性冠脉综合征的治疗，《共识》推荐麝香保心丸用于慢性稳定型心绞痛、冠脉微血管疾病、冠脉血运重建围手术期、冠心病合并心力衰竭、急性冠脉综合征（ACS）稳定后以及无症状心肌缺血等类别的治疗。对于ACS的患者，《共识》也推荐麝香保心丸可用于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST 段抬高型心肌梗死等的治疗。

总之，有效的血运重建作为无法行心脏移植的缺血性心肌病患者为数不多的选择。但是，血运重建也只能是亡羊补牢，更充分的药物治疗、植入性心脏转复除颤器（ICD）预防心律失常猝死、心脏再同步化治疗（CRT）的再同步化，乃至瓣膜反流的介入治疗等综合手段才能为ICM患者未带来希望。