1 病例分享

基本信息

患者女性，66岁，主诉：反复头痛20余年。

现病史：患者20年前无明显诱因下出现头痛，阵发性发作，每次持续时间不详，休息后好转，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无黑矇、晕厥，无耳鸣、眩晕等不适，未予重视。近2周前无明显诱因下出现头晕伴乏力，无恶心呕吐，伴胸闷，无胸痛及肩背部疼痛，无意识丧失，无腹胀、腹痛、腹泻，无耳鸣，无视物模糊，无肢体感觉异常。

右心声学造影：发泡试验阳性，Ⅰ级（少量右向左分流），提示房水平分流。

术前HIT-6评分：57。

（备注：HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大，总分范围为36～78分。）

术前MIDAS评分：20分，Ⅲ级，中度失能。

（0 to 5：MIDAS Ⅰ级，很少或无失能；6 to 10：MIDAS Ⅱ级，轻度失能；11 to 20：MIDAS  Ⅲ级，中度失能；21 or higher：MIDAS Ⅳ级，重度失能。）

经食管超声心动图：左、右心房与心耳内均未见异常回声；静息状态下室壁收缩活动未见明显异常。各瓣膜回声及活动未见异常。房间隔原发隔与继发隔重叠处长约4.0～6.2mm。静息状态下房水平未见明显分流。

彩色多普勒超声：少量三尖瓣反流，微量二尖瓣反流。

食道超声发泡试验阳性，Ⅱ级（中量右向左分流）。

2 临床策略

选伞考量

术前RLS为中量分流，ICE下测得导丝通过缺损后入口宽度为5.07mm，出口宽度为2.24mm，隧道长度为9.09mm，属于长隧道PFO，拟选择对称型封堵器，BDPFO-Ⅰ 2424，12F可降解鞘。

术前策略

本次采用ICE（心腔内超声）引导，图像清晰，可准确判断封堵器左右盘面释放和封堵器骑跨的情况。

3 手术过程

释放左盘面

前推钢缆，后撤鞘管，并牵拉成型线使左盘成型，此时左盘面3个显影点聚拢，后撤钢缆和鞘管使左盘面贴合房间隔。

释放右盘面

后撤鞘管，前抵钢缆，释放右盘面，并轻轻牵拉成型线使封堵器成型。

DSA下可见4个Mark点聚拢。

牵拉钢缆，此时右盘面会随着房间隔摆动，确认双盘骑跨房间隔。

成型锁定

前抵鞘管，牵拉成型线，完成锁定。

牵拉试验

DSA下牵拉试验：

牵拉试验时，4个显影点聚拢，显影点相对位置未发生变化。

超声下牵拉试验：

轻轻牵拉钢缆，双盘面相对位置保持不变，依然紧紧贴合于房间隔，判定锁定成功。

释放封堵器

撤出成型线后，前抵鞘管，逆时针旋转钢缆，4个显影点聚拢且相对位置不变，封堵器释放成功。

超声下可降解PFO封堵器形态良好。

4 术后评估

术后1天超声

封堵器形态良好，未见分流。

术后半年超声

可见封堵器与房间隔紧密贴合，表面平整。

术后HIT-6评分

本例患者术前头痛HIT-6评分高达57分。半年再次随访时，HIT-6评分为36分，头痛症状明显改善。

（备注：HIT-6得分越高说明头痛对生活影响的程度越大，总分范围为36～78分。）

术后MIDAS评分

评分分为4个等级：

0 to 5：MIDAS Ⅰ级，很少或无失能；

6 to 10：MIDAS Ⅱ级，轻度失能；

11 to 20：MIDAS Ⅲ级，中度失能；

21 or higher：MIDAS Ⅳ级，重度失能。

本例患者术前MIDAS评分20分，属中度失能。半年再次随访时，MIDAS评分降至5分，头痛程度明显改善，不影响正常的工作生活。

5 病例小结

1. 偏头痛是一种常见的神经系统疾病，表现为反复发作、多为单侧的中重度搏动性头痛，常伴恶心、呕吐、畏光恐声等症状。大量证据证明PFO与偏头痛，尤其是先兆偏头痛有关^[1-3]。研究提示PFO人群偏头痛发生率是正常人群的5.13倍，偏头痛患者PFO发生率是正常人群的2.54倍，不明原因卒中合并偏头痛患者PFO发生率高达79%^[2]。PFO人群中偏头痛的高发病率提示RLS具有致病作用，即PFO相关偏头痛^[3]。

2. 《卵圆孔未闭相关非卒中性疾病防治中国专家共识》指出，对于未能从常规药物治疗中获益的难治性偏头痛患者，未发现其他偏头痛发病机制，如果有先兆症状/ASA/持续性RLS 或中-大量RLS，建议选择PFO封堵治疗（2C）。PFO相关性偏头痛有可能从PFO封堵术获益。

3. 本例患者为66岁女性，反复头痛20余年，术前HIT-6评分为57分，MIDAS评分为20分，Ⅲ级（中度失能），严重影响日常生活。术中采用可降解封堵器对长隧道PFO进行封堵，半年后再次随访，超声下未见分流，HIT-6评分为36分，MIDAS评分降至5分，头痛症状明显改善，不影响正常的工作生活。

参考文献：

[1]Del Sette M, Angeli S, Leandri M, et al. Migraine with aura and right‑to‑left shunt on transcranial Doppler: a case‑control study[J]. Cerebrovasc Dis, 1998, 8(6):327‑330. DOI: 10.1159/000015875.

[2]West BH, Noureddin N, Mamzhi Y, et al. Frequency of patent foramen ovale and migraine in patients with cryptogenic stroke[J]. Stroke, 2018, 49(5): 1123‑1128.

[3]Pristipino C, Germonpré P, Toni D, et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. Part Ⅱ‑Decompression sickness,migraine, arterial deoxygenation syndromes and selec thigh‑risk clinical conditions[J]. Eur Heart J, 2021, 42(16):1545‑1553.