病史及内镜检查

36岁女患，因“咽痛及声嘶10天”入院；

1 鼻内镜示：

鼻咽部后方与鼻中隔后缘见新生物隆起、表面无糜烂，咽部粘膜慢性充血，咽后壁及舌根淋巴滤泡增生。

2 大体检查：

 淡黄色组织一枚，大小0.7*0.5*0.3cm，切面淡黄色、质中。

3 形态学特征：

在粘膜鳞状上皮下可见肿瘤内翻性生长，细胞呈乳头状排列，乳头表面被覆立方或假复层柱状上皮，乳头中心为纤维血管轴心(图1)，乳头表面瘤细胞温和，呈圆形或卵圆形，乳头轴心部分区域细胞呈短梭形，乳头表面上皮细胞与梭形细胞相互移行(图2)，细胞核排列拥挤，核重叠，细胞核染色质均匀，部分细胞核空淡并可见核沟，类似甲状腺乳头状癌(图3)，偶见小核仁，未见核分裂像及坏死。

低倍镜下，可见黏膜组织内有腺管样结构

中倍镜下，可见乳头样和腺管样结构，形似甲状腺乳头状癌

高倍镜下，可见磨玻璃样核和核沟

图1：可见具有纤维血管轴心的细小分支状乳头状结构

图2可见具有纤维血管轴心的细小分支状腺管样结构

图3瘤细胞拥挤并相互重叠，核圆形、卵圆形，偶见核沟

图4 瘤细胞与鼻咽黏膜上皮相连续及混杂的梭形细胞区域

 

4 免疫组化：

TTF-1、CK7、CK19（+），vimentin（+）；TG（-），提示其非甲状腺来源。

CK7+

TTF1+

Vimentin（部分+）

TG（-）

 

5 分子病理：

TL-LGNPPA 缺乏 BRAF V600E 基因突变。

6 整合诊断：

鼻咽部低级别甲状腺样乳头状腺癌（TL-LGNPPA）

讨 论

01 定义:

鼻咽部低级别甲状腺样乳头状腺癌(thy-roid-like low grade nasopharyngeal papillary adenocarcinoma，TL-LGNPPA)是鼻腔表面上皮来源的低度恶性肿瘤，呈乳头状和腺样结构，以外生性和浸润性生长为主，且伴有甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC) 样核特征并表达TTF-1。

02 临床表现：

①该病病因不明，目前报道未发现该瘤与EBV和HPV感染的证据。

②年龄9～93岁。 

③除最常见鼻塞、鼻衄和咽鼓管功能障碍外，有40%以上的病例伴有颅神经病变。本瘤常通过鼻咽镜下活检确诊。

④鼻咽顶部、侧壁和后壁及鼻中隔游离缘是好发部位。

03 大体形态：

鼻内窥镜下该瘤呈乳头状、息肉状或菜花状，部分有蒂。质地柔软，直径可达4.0cm。

04 病理：

该瘤具有以下与PTC类似的形态:

①具有纤维血管轴心的细小分支状乳头状结构和腺管状结构;

②瘤细胞拥挤并相互重叠、核圆形或卵圆形、偶见核沟;

 ③少量病例可见砂粒体和鳞状细胞分化。

差异在于:

①TL-LGNPPA可见瘤组织与鼻咽黏膜上皮相延续及混杂的梭形细胞区域;

②毛玻璃样核不明显、罕见核分裂象、几乎无核内包涵体;

③缺乏坏死且无脉管或神经侵犯。

05 鉴别诊断：

①转移性 PTC: 鼻咽部可发生转移性PTC，亦有TL-LGNPPA 和 PTC 共存的报道。TL-LGNPPA 可见肿瘤细胞与鼻咽被覆黏膜柱状上皮细胞移行，常缺乏PTC特征性的毛玻璃样核和核内包涵体，偶见核沟，大部分病例可见混杂的梭形细胞区域，可资鉴别。但更为重要的是TL-LGNPPA 临床检查甲状腺无异常。此外，TL-LGNPPA 常显示TG和 BRAF V600E 突变抗体阴性而 PTC 常为TG 弥漫阳性且常见 BRAF V600E 突变。

②鼻咽部转移性腺癌: 其极为罕见，但有肺、乳腺等部位腺癌转移至鼻咽部报道。以乳头状腺癌为主型的肺浸润性腺癌肿瘤为单层或假复层上皮，瘤细胞有异型性，TTF-1 阳性，影像学显示肺部有肿块。

鼻咽部转移性乳腺癌罕见，但患者一般均有乳腺癌病史，免疫组化标记 ER、PR、HER-2、GATA3 等阳性。

③鼻咽部多形性低级别乳头状腺癌: 该瘤鼻咽部少见，肿瘤由腺上皮和肌上皮组成，细胞形态单一，与周围表面上皮无过渡，常侵袭周围神经，淋巴结转移常见。90% 以上的瘤细胞表达 S-100 且表达SMA、p63 等肌上皮标志物; TL-LGNPPA 为腺上皮，形态单一，S-100 蛋白仅灶状阳性，肌上皮标记阴性。

④鼻咽双相型滑膜肉瘤:TL-LGNPPA 中可伴不同程度的梭形细胞成分，因此还应与具有乳头状结构的双相性滑膜肉瘤鉴别。TL-LGNPPA 细胞核形态温和、缺少核分裂象及梭形细胞区 TTF-1 弥漫强阳性，这些特征在滑膜肉瘤极其罕见。此外，TL-LGNPPA 与滑膜肉瘤的CK表达模式不同，前者弥漫强阳性后者仅弱且局灶阳性。在基因水平上，滑膜肉瘤具有t( X;18) SYT-SSX 融合基因。

06 预后与随访 ：

TL-LGNPPA 是一种惰性的低度恶性肿瘤，无潜在转移性。手术切除是首选治疗，完整切除肿瘤疗效好。体积较小者可用内窥镜直接切除，较大且部位不佳而不能完全切除者，可在术后辅以局部放疗以防止肿瘤复发。本病例行肿瘤切除术，随访 1个月，未见复发及转移。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

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【4】Erzsébet Lengyel,András Somogyi,Mária Gõdény,et al.Polymorphous low-grade adenocarcinoma of the nasopharynx. Case report and review of the literature.[J].Strahlentherapie Und Onkologie, 2000, 176(1):40-42.DOI:10.1007/PL00002304.