目前，NGS可检出已知和未知的融合基因类型，高通量且识别主基因+伴侣基因。权威共识指出，通过RNA检测可更容易识别到基因融合，相比DNA-based NGS，RNA-based NGS不受内含子影响，可提升融合基因的检出率，且有概率更准确地检出。应考虑使用RNA-NGS技术，以最大化检测出融合变异^[1-2]。

图1 我司RNA融合检测产品

近期，一位肾细胞癌患者通过免疫组化诊断考虑为TFEB重排型肾细胞癌，建议进行包括TFEB重排的基因检测，进一步确定亚型，遂选择我司“实体瘤1560基因融合RNA检测”项目。

案 例

▶ 患者信息：女、26岁

▶ 病理诊断：（右肾）肾细胞癌，考虑TFEB重排肾细胞癌

▶ 送检样本：石蜡切片

▶ 检测项目：实体瘤1560基因融合RNA检测

图2 患者病理报告

通过系统的质控评估和检测分析后，我司报告确实检出MALAT1-TFEB融合，并细致地指出是MALAT1基因2号外显子和TFEB基因2号外显子形成融合基因。结果符合病理报告的推测。

图3 患者检测报告

在2022年第五版WHO肾脏肿瘤分类中，增加了分子定义的肾细胞癌，如图3，包括：TFE3重排肾细胞癌、TFEB重排肾细胞癌等多种亚型^[3]。

图4 第五版WHO肾脏肿瘤分类

本次受检者检出的MALAT1-TFEB是WHO列出的常见融合，其他还有ACTB-TFEB、EWSR1-TFEB、CLTC-TFEB等融合类型，不同的融合类型呈现不同的组织学形态，具有异质性。

TFEB融合，如何指导患者预后评估？

研究证实，TFEB重排型肾细胞癌多表现为惰性病程，预后较好，即使肿块较大也很少出现转移。此外，近年来还报道了TFEB扩增的肾细胞癌,与TFEB易位相关性肾癌相比，具有更加侵袭性的临床过程，患者通常确诊时已处于晚期或已发生转移。TFEB基因扩增可与TFEB基因重排都可能导致TFEB蛋白表达，两者可以同时发生，也可以仅发生重排/扩增类型的变异，比较罕见，重排型相对常见^[4-5]。结合指南和临床研究，肾癌检测TFEB基因，能够辅助亚型指导、预后和治疗评估，是肾癌患者临床关注的重点内容。

现阶段，由于TFEB重排的患者往往表现早期低级别的临床特征，通常根治性或局部肾切除术为主要治疗方案，而晚期患者，由于TFEB基因靶向治疗尚未明确，以免疫治疗为基础的联合治疗值得关注。

图5 文献报道TFEB重排肾细胞癌的临床及影像学表现^[6]

TFEB融合，为什么要关注免疫指标？

为什么TFEB重排型肾癌患者需要关注免疫治疗？Zhang等人研究发现^[7]，在肾细胞癌中，TFEB与PD-L1启动子结合，并抑制mTOR，导致TFEB发生核转位，PD-L1表达增强。在肾细胞癌异种移植小鼠模型中，抑制mTOR和阻断PD-L1可增强CD8 +细胞裂解和肿瘤抑制。

的确如此，有研究在13例TFEB重排的肾癌中，发现12例患者均为PD-L1蛋白表达，并且在不同的克隆号（E1L3N, 22C3, SP142, SP263）中，发现SP263抗体染色在TFEB重排肾细胞癌中持续表达，提出SP263可能是TFEB蛋白表达较为适合的克隆抗体号。另一项研究检出10例TFEB重排的肾癌患者全部为PD-L1蛋白表达，并且随访10年，患者均处于无复发生存状态，预后良好。明确了TFEB的表达与PD-L1的表达呈正相关，是免疫治疗的预测指标！

图6 TFEB重排型肾癌与PD-L1蛋白表达

北京协和医院一项研究根据形态学筛选248例肾癌患者，再行IHC和FISH方法学评估是否为TFEB改变型患者。最终，FISH方法学在248例中仅鉴定出18例TFEB改变型肾癌。TFEB不同的融合伙伴和荧光断裂信号的强度可能会影响TFEB改变的RCC的形态和IHC表型鉴定，由于这些肿瘤异质性因素，一些病例并没有呈现TFEB改变型RCC的经典形态和IHC蛋白特征，IHC、形态学鉴定与分子变异检测结果存在差异性。文章总结道，通过IHC方法学、和形态学评估TFEB改变型的肾癌患者仍然缺乏特异性，金标准FISH方法学和RNA-seq可以进一步从分子角度指导患者的准确分型。

在18例TFEB改变的肾癌患者中，2例患者有淋巴结转移（P16：T3N1M0；P17：T1aN1M0）。P17接受舒尼替尼辅助单药治疗，在80个月的随访中没有复发或转移的迹象。而另两例考虑免疫治疗方案，P16术后接受舒尼替尼辅助单药治疗，治疗12个月后发生肺转移，随后接受一线阿昔替尼联合PD-1免疫治疗，并在88个月的随访中存活。P18例患者在初诊时伴有骨转移（P18：T4N0M1），一线索拉非尼单药治疗和二线阿昔替尼联合PD-1免疫治疗，生存期为40个月^[8]。

图7 研究中筛选TFEB改变的流程图

图8 TFEB重排型肾癌患者临床特征

图9 18例TFEB重排患者的免疫组化数据

PD-L1蛋白表达检测理应成为TFEB患者免疫治疗关注的对象，并能够指导免疫治疗的疗效。另外，近年来一些临床前研究表明，mTOR抑制剂可能成为TFEB重排型肾癌靶向治疗的研究方向^[9]。也期待TFEB重排/扩增型肾癌患者能够迎来更多的治疗方案。

参考文献：

[1]中国初级卫生保健基金会肿瘤精准诊疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤病理专委会肺癌学组,等.基于RNA-based NGS检测非小细胞肺癌融合基因临床实践中国专家共识[J].中国肺癌杂志, 2023, 26(11):801-812.

[2]Xu C, Si L, Wang W, Li Z. Expert consensus on the diagnosis and treatment of NTRK gene fusion solid tumors in China. Thorac Cancer. 2022 Nov;13(21):3084-3097. doi: 10.1111/1759-7714.14644. Epub 2022 Sep 20. PMID: 36127731; PMCID: PMC9626341.  

[3]周露婷,杨晓群,王朝夫.第五版WHO肾脏肿瘤新分类主要变化解读[J].临床与实验病理学杂志, 2022, 38(12):1409-1413.

[4]Caliò A, Harada S, Brunelli M, Pedron S, Segala D, Portillo SC, Magi-Galluzzi C, Netto GJ, Mackinnon AC, Martignoni G. TFEB rearranged renal cell carcinoma. A clinicopathologic and molecular study of 13 cases. Tumors harboring MALAT1-TFEB, ACTB-TFEB, and the novel NEAT1-TFEB translocations constantly express PDL1. Mod Pathol. 2021 Apr;34(4):842-850. doi: 10.1038/s41379-020-00713-6. Epub 2020 Nov 18. PMID: 33208882.

[5]Smith SC, Yu J, Paul AK. A TFEB-Amplified Renal Cell Carcinoma with Long-Term, Complete Immunotherapy Response: Retrospective Support for the Value of Molecular Classification. International Journal of Surgical Pathology. 2024;32(3):539-542. doi:10.1177/10668969231185077

[6]何晨冬,葛凤林,杨巍.TFEB易位肾细胞癌1例并文献复习[J].临床荟萃, 2022, 37(12):1122-1126.

[7]Zhang C, Duan Y, Xia M, Dong Y, Chen Y, Zheng L, Chai S, Zhang Q, Wei Z, Liu N, Wang J, Sun C, Tang Z, Cheng X, Wu J, Wang G, Zheng F, Laurence A, Li B, Yang XP. TFEB Mediates Immune Evasion and Resistance to mTOR Inhibition of Renal Cell Carcinoma via Induction of PD-L1. Clin Cancer Res. 2019 Nov 15;25(22):6827-6838. doi: 10.1158/1078-0432.CCR-19-0733. Epub 2019 Aug 5. PMID: 31383732.

[8]Wu J, Cao CZ, Cui HL, Du G, Shi HZ, Liang J, Guo L, Wang YC, Zhang J, Zhou AP, Li CL, Zheng S, Shou JZ. Prognosis and Clinicopathological Characters of Adult TFEB-Altered Renal Cell Carcinoma: A Single Center Experience of 18 Cases. Clin Genitourin Cancer. 2024 Apr;22(2):261-268.e3. doi: 10.1016/j.clgc.2023.11.008. Epub 2023 Nov 28. PMID: 38104031.

[9]Zhu Y, Xia C, Ou Y, Zhang C, Li L, Yang D. TFEB-associated renal cell carcinoma: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2022 Dec 16;101(50):e31870. doi: 10.1097/MD.0000000000031870. PMID: 36550835; PMCID: PMC9771232.