Hey guys，近年来，不同填充材料作为面部美容治疗的使用量有了显著增加。填充技术包括在表皮下引入明显惰性的物质，目的是增加软组织容量和治疗皱纹或不对称等面部美容畸形。可注射组织填充剂在希望恢复容量和获得更年轻外观的人中很受欢迎，因为它是一种微创的软组织增强美容手术，此外还有其安全记录和与人体组织的先天生物相容性。

透明质酸是一种糖胺聚糖，是连接蛋白丝、胶原纤维和结缔组织细胞的细胞外基质的主要成分。作为可注射的皮肤填充剂，其适应症包括面部美容和表面皱纹、深褶皱和容量损失的轮廓增强。

虽然这些产品有效且安全，但可能会引发一些并发症。轻度副作用通常包括有限和短暂的肿胀、瘀伤、疼痛和红斑。更严重的并发症包括感染、结节形成、血管栓塞和色素变化。结节形成的特征可能是早期或延迟（注射后4周及以后）。迟发结节的发病率并不常见，据报道为0.1%至1.0%。延迟发作的结节可以通过组织学分析确定为异物肉芽肿。如果出现结节或肉芽肿形成，可以用病变内类固醇或透明质酸酶注射治疗。然而，如果这些治疗反复失败，可能需要手术切除。因此，本文的目的是介绍一例严重的晚期不良反应病例，该不良反应与透明质酸填充剂有关，以改善美观。

病例报告

一名46岁的女性患者因持续两周的严重面部肿胀而被转诊到作者的诊所。病史包括使用透明质酸填充嘴唇和黑眼圈，以及2次手术：矫正鼻中隔偏曲和眼睑整形术，均在3个月前进行。根据执行手术的外科医生的报告，术后立即没有并发症。在接受面部填充剂治疗三个月后，患者使用Ozempic（诺和诺德）减肥，并使用环丙沙星治疗尿路感染。使用后，她观察到上唇出现了一个小结节，并演变为完全的面部水肿。最初，患者寻求紧急护理，在那里她接受了非那根和氢化可的松治疗，病情有所改善。然而，2天后，患者恢复使用Ozempic，面部水肿明显消退。患者再次寻求医疗护理，每天两次服用泼尼松、Allegra和Hixizine，持续5天，尽管如此，水肿仍未消退。

口外临床检查显示，双侧眶下区域和嘴唇严重水肿，触诊时水肿、不水肿和不水肿（图1A）。在药物治疗失败后，立即的选择是在病变内注射2.000utr的透明质酸酶，以溶解所有透明质填充剂。填充区域是刚性的，作者能够用手指抓住它，控制透明质酸酶的注射（图1B）。可以看到填料同时溶解，如图1C所示。用药后，作者开出地塞米松4mg，每天3次，持续3天。一周后，患者完全康复，没有水肿的迹象，没有过敏反应，感觉很好（图1D）。在1年后的重新评估中，患者否认在应用透明质酸酶后面部水肿再次出现，并报告称自那以后她已停止使用Ozempic。

图1

讨论

透明质酸是一种重要的生物材料，因为它通常存在于人体的几种组织中。它是皮肤的成分之一，形成真皮细胞外基质的一部分，并为其他组织提供支持。透明质酸由真皮成纤维细胞、滑膜细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、外膜细胞和卵母细胞产生，并释放到周围的细胞外空间。通过机械拉伸真皮和随后激活真皮成纤维组织，它也可能在注射后间接刺激一些新胶原生成。理论上，透明质酸没有器官或物种特异性，没有引起过敏反应的风险，对大多数患者来说，它是完全降解的。并在6个月内重新吸收，在组织中没有留下任何类型的纤维化或植入物残留。尽管如此，文献中很少有透明质酸注射液引起的不良超敏反应的报道。使用透明质酸填充剂时出现的最常见并发症与注射器的经验有关，如血肿、不对称、过度矫正、矫正不足和组织坏死。预计透明质酸衍生产品具有生物相容性和无毒性，不存在免疫原性风险。2注射部位的超敏反应和炎症并不常见，在所有病例中发生率为0.05%至0.15%。

迟发性超敏反应可能在透明质酸注射后数周至数月出现。无法预测，既可能发生在之前注射过的患者中，也可能发生在第一次注射的患者中。可能影响这些反应出现的因素有：感染、之前的创伤、注射技术和填充剂的不同性质。迟发性炎症反应发生在透明质酸酯注射后至少2个月，表现为所有含有皮肤填充剂的区域的弥漫性、坚固性、红色、非消退性炎症。除此之外，患者全身状况良好。在某些情况下，根据注射产品的位置和速度，可能会在最后一次注射后一年以上出现非常晚的症状。这种反应可以用任何透明质酸皮肤填充剂发生，但其发生率可能因制造技术而异。晚期炎症反应是使用填充剂后最困难的并发症。

免疫系统在其病因中起着重要作用；然而，它们是如何发生的尚不清楚。研究表明，创伤、感染、药物或疫苗等外部因素似乎能够激活某些导致晚期并发症的机制，如炎症结节（低级别）和脓肿形成。尽管导致此类并发症发生的确切潜在机制尚不清楚，但填充剂的特征和宿主的免疫状态似乎起着重要作用。文献研究表明，几种细胞类型参与了炎症过程的诱导：巨噬细胞、淋巴细胞和巨细胞。在某些情况下，还发现了中性粒细胞、嗜酸性粒细胞或树突状细胞。

然而，应注意的是，真正的延迟型超敏反应是一种全身免疫反应，与使用Ozempic相关的最常见不良反应是胃肠道问题，包括：恶心、呕吐、腹泻和便秘、胰腺炎、肾功能衰竭、与胆囊相关的疾病和甲状腺髓样癌风险增加。

在文献中，作者发现新冠肺炎引起的创伤、感染或疫苗接种可能与透明质酸填充剂晚发不良反应的病因有关。然而，作者认为，Ozempic与之前使用面部填充剂治疗时也会引起相同类型的免疫反应。文章中报道的病例与药物使用和水肿发作有明显关系。然而，文献中没有报告有助于澄清这一点。快速识别和正确治疗可以在几天内成功缓解炎症症状。在没有肿块的情况下，反应可能会随着时间的推移而消退，无需干预，但在大多数情况下需要口服类固醇才能快速持续改善，并降低复发风险。治疗持续肿块还需要注射透明质酸酶以获得最佳缓解。在治疗前，应正确告知患者所有可能的罕见不良反应，以避免恐惧、失望或诉讼，并确保他们在必要时寻求及时和正确的医疗干预。

结论

晚期炎症反应的病因尚不清楚，作者相信一些药物可能能够引发这些免疫反应，例如在疫苗接种病例中观察到。Ozempic似乎与本病例报告中患者的晚期反应有关，作者认为有必要对其进行更多研究。这些不良反应的治疗选择各不相同，可能是病变内透明质酸酶注射、全身口服抗生素、局部和全身皮质类固醇治疗、抗炎治疗以及手术切除。透明质酸酶是一种有效的治疗方法，通过将肽键蛋白溶解在透明质酸中，增加材料的粘度并使其在软组织中分散，从而逆转透明质酸注射的不良反应。

参考文献

1. de Oliveira Ciaramicolo N, Bisson GB, Piedade EFDS, Osny FJ. Late Facial Edema After Lip Filling With Hyaluronic Acid: Possible Association With the Use of Ozempic. J Craniofac Surg. 2024 Aug 27. doi: 10.1097/SCS.0000000000010588. Epub ahead of print. PMID: 39190785.