摘 要

目的探讨肘管综合征翻修的原因，总结肘管综合征翻修术中的细节并评估疗效，降低该病的翻修率。

方法对2019年4月至2022年8月我院收治的14例肘管综合征翻修患者资料进行分析，观察初次手术后尺神经的张力、形态、卡压部位是否解除及术后疗效，对比翻修术后症状改善情况，总结翻修原因并评估翻修术疗效。

结果初次手术疗效不佳，术后3个月内无改善或症状持续加重者需行翻修术。翻修的主要原因是手术切口设计不规范（14/14），次要原因为未全程松解尺神经卡压点（12/14），少见原因为术区止血不确切（1/14）及对感觉神经保护不足（1/14）。根据顾氏肘管综合征功能评定标准，翻修术优良率为9/14。

结论肘管综合征术后翻修的主要原因是手术细节的处理不当，术中规范化操作可降低翻修率，初次手术失败后翻修术仍是有效的。

关键词 肘管综合征；尺神经原位松解术；治疗失败；尺神经卡压；翻修术；前置术

肘管综合征（cubital tunnel syndrome，CTS）是临床上常见的周围神经卡压疾患，男性发病率较高，多有上肢长期负重史。在肘部尺神经附近有5个生理性通道或筋膜易对尺神经造成卡压^[1]。目前针对CTS，有多种手术方式，均有一定疗效^[2-3]。随着CTS检出率日益增高，该病术后改善不良甚至术后加重的患者也逐年增多。本研究通过分析我科2019年4月至2022年8月收治的CTS术后需进行翻修的患者临床资料，回顾术中所见尺神经情况，总结翻修原因，降低本病的翻修率并评估翻修的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①临床表现为尺侧1指半浅感觉减退，小指内收受限，第一骨间肌萎缩，肌电图提示尺神经中重度损伤，神经超声提示尺神经卡压变细或明显增粗，局部明显瘢痕增生；②已行尺神经松解减压手术，且初次手术减压后康复时间大于3个月仍无好转者；③无精神症状，全身一般情况可，年龄18~70岁，可耐受手术并配合治疗及随访。排除标准：①合并糖尿病、神经元性疾病等可能影响神经功能恢复的患者；②初次手术后疗效不佳，经康复理疗后症状有好转者。收集2019年4月至2022年8月贵州省人民医院收治的肘管综合征术后症状无改善或较术前症状持续加重者病例作为研究对象，共14例，男10例，女4例，年龄（39.7±8.9）岁（29~66岁），均在外院行肘管切开尺神经减压，其中2例同期行尺神经肌内或皮下前置。术前主诉为患肢尺侧一指半麻木乏力，手部不灵活，握力下降，小指内收受限等。术前病程6~17个月。其中11例存在明显手内肌萎缩；5例肘部疼痛向尺侧手指放射；10例合并关节畸形，包括肘关节的退变、提携角改变；6例存在“爪形手”畸形。本组患者行翻修手术时年龄28~66岁，距一期手术3~9个月，平均7.2个月。一期手术后，顾氏肘管综合征功能评定结果：可5例，差9例。表现为手部灵活度继续下降，尺神经支配区域出现放射性疼痛，7例肌肉萎缩继续进展，1例患者术后短期内出现新增症状，表现为患肢前臂疼痛发作，夜间入睡困难，对症治疗无好转。1例患者术后2周出现皮下积液，1个月后皮下形成质硬包块，手内肌萎缩持续加重，手部出现夜间疼痛。

1.2 神经超声及肌电图检查 翻修术前均行术区神经超声，2例尺神经已前置至肘窝处，但前置并不完全，尺神经在肘关节处呈直角甚至锐角走行。13例神经周围瘢痕组织增生，其中6例被瘢痕完全包绕，尺神经在瘢痕内明显变细，神经束显影不清。另有7例尺神经有明显增粗、神经显影模糊。1例患者尺神经周围机化血肿形成。患者初次手术均在外院进行，我院翻修术前肌电图均提示尺神经中重度损伤，其中9例发现第一骨间肌失神经电位。尺神经传导速度及动作电位波幅均下降30%以上。

1.3 手术方法 静脉全身麻醉，患肢驱血带驱血后止血带压迫止血，时间设定为90 min，取原切口入路，延长切口至15~20 cm，包绕肘管。显微镜下放大2.5~3倍，将术区瘢痕切除，通常由肘上探查会更容易，沿正常神经处向肘部探查，如遇到难以辨认的组织时，可联合电生理监测小指展肌或第一骨间肌的神经传导速度、复合肌肉动作电位，降低术中的神经损伤可能^[4]。在深筋膜附近需保护前臂内侧皮神经（medial antebrachial cutaneous nerve，MABC），MABC损伤或损伤后创伤性神经瘤形成是术后前臂内侧疼痛麻木的原因^[5]。术中发现的1例MABC创伤性神经瘤，将其切除并把残端埋入临近肌肉中。其中1例术区出血、血肿机化包绕尺神经，在显微镜下将机化血肿清除，使用灭菌注射用水清洗创口，减少毛细血管渗血^[6]。2例尺神经前置的患者，术中发现尺神经与周围组织粘连重，尺神经瘢痕化，从近心端内侧肌间隔处找到正常尺神经，沿尺神经切除瘢痕组织，避免将尺神经切断造成神经功能缺失。尺神经松解后发现其前置不足，导致尺神经肘部成角畸形。由尺神经近心端至远心端逐个探查CTS常见的5个卡压点^[7]，包括前臂内侧肌间隔腱膜、Struthers弓、Osborne韧带、旋前圆肌及尺侧腕屈肌腱膜。尺神经前置于肘窝皮下，避免尺神经迂曲、扭转、成角畸形，充分降低尺神经张力（图1）。如尺神经长度不足时，需同时行尺神经旋前圆肌支及关节支干支分离。肘管处的尺神经，如有神经瘤形成，使用糖皮质激素及局麻药物进行封闭后行外膜松解。14例尺神经翻修术均行皮下前置，利用皮下脂肪及筋膜，制备皮瓣，固定尺神经，保证前置空间充足，局部松软，避免新的卡压。皮下置引流皮片，缝合皮肤。

图1   翻修术中常见情况及处理细节 　A.翻修手术扩大切口见肘管处瘢痕增生（绿色），尺神经在肘管及拐角处变细；B.尺神经前置后制备皮下皮瓣，避免尺神经回到肘管内；C、D.尺神经在肘管处肿胀，局部神经外膜增厚，神经行程延长，纵向张力增高。原切口较小，尺神经全程松解困难；E.术区血肿形成且不能吸收，逐渐机化，尺神经支配区域明显疼痛、肌力下降；F.血肿清除后尺神经前置，神经走行自然。Fig.1   Common conditions and treatment during revision operation

1.4 术后处理及随访 石膏制动2周，术后第2天拔出皮片，规律换药，术后14 d拆除石膏后进行功能锻炼。14例切口均Ⅰ/甲愈合，患者均取得有效随访，术后1 d、3个月、6个月、1年采用2010年顾玉东肘管综合征功能评定标准^[8-9]进行评判。

1.5 结果 患者手术切口均I期愈合，随访时间均大于1年，术后无新增神经功能缺失。术后1年根据顾玉东肘管综合征功能评定标准：优4例，良5例，可5例，优良率9/14。一期手术术后疼痛患者翻修后疼痛消失，术后11例手内肌萎缩患者中的3例（3/11）手内肌肌肉再生。初次手术失败主要原因是切口设计不合理14例（14/14），切口小于肘管综合征前置神经所需长度^[10]（15~20 cm），术野暴露不足，术后尺神经走行不自然，纵向张力高；次要原因是术中未对尺神经所有卡压点进行松解，12例（12/14）仅松解了最常见的肘管处尺神经，导致松解不充分或未松解主要卡压点；少见原因是术中止血不彻底（1/14）及术中缝扎损伤前臂内侧皮神经（1/14）。

2 讨论

CTS临床上可选的手术方式较多，均有一定疗效^[11-13]。近年来，翻修的患者增多，其疗效还是差于单次手术的患者^[14]。

本组病例，初次手术切口较小，术野暴露不充分，尺神经不能规范前置且卡压点不能全部松解。尺神经损伤原因不仅是多个生理性狭窄部位对其机械性的卡压，纵向张力增高也是重要因素之一。尺神经被肘部的韧带固定在肘管内，当发生关节退变、关节畸形后尺神经行程被迫延长，张力增高。神经在肘管内反复摩擦，发生慢性水肿、缺血、脱髓鞘改变，造成不同程度的损伤。有研究指出尺神经原位松解与尺神经前置术疗效不具有差异性^[15]，且原位松解手术时间短，甚至可行内镜松解。这是部分学者行小切口尺神经松解的依据，但这些文献忽略了其他卡压点的松解及降低尺神经纵向张力的重要性。小切口不能将尺神经前置，肘管减压术后虽然局部压力下降，但尺神经整体仍处于高张力状态，不利于神经功能恢复。

尺神经无张力前置、肘部生理卡压点减压是CTS的处理原则。尺神经在前置后需保证无扭转及成角，手术切口需达15~20 cm，如手术切口较小，又强行进行前置，则会出现尺神经“改道”过急，尺神经扭转、迂曲，术后症状反而加重。本组2例小切口同时行尺神经前置的病例短期内均出现症状复发甚至加重，说明小切口行神经前置在治疗CTS时并不具备优势。MABC与其滋养动脉伴行于脂肪层，如不仔细辨认，术中易误结扎。翻修时将其断端游离后埋入临近肌肉内，可避免神经激惹^[16]。肘窝处皮肤松软，穿支血管多，术中止血不彻底可能导致术后渗血。我们发现，灭菌注射用水冲洗术区可减少术野渗血，其原因可能为低渗性液体可使红细胞肿胀，堵塞出血的微毛细血管从而减少渗血，该方法目前无不良反应，可在周围神经手术中可使用。

翻修的患者对手术再次失败的承受力低，详尽的术前检查可降低风险。术前神经超声可判断神经卡压的部位及形态，是否断裂缺损^[17-19]，结合术前神经电生理检查初步判断患者预后^[4,20]。针对不同的患者，制定不同的手术方案，提高疗效，减少纠纷。大型显微镜可根据术中情况，选择不同的焦距、放大倍数、光源强度，提高神经辨识率。术中神经电生理监测还可以进一步降低神经损伤的可能。

不规范的手术操作及细节处理不当导致CTS翻修率增加，而翻修术的总体疗效是差于单次手术的，但其仍然是初次手术失败的有效补救方法。术中彻底的止血及感觉神经的保护可减少患者术后的痛苦。术前神经超声、术中电生理的监测、显微镜的联合使用可降低医源性的神经损伤，提高手术成功率。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.04.006